다. 국외의 복수 의료기관 대상 제품설명회(「의료기기 유통 및 판매질서 유지에 관한 규칙」 별표 제1호다목)
라. 개별 의료기관 방문 제품 설명회(「의료기기 유통 및 판매질서 유지에 관한 규칙」 별표 제2호)
5. 시판 후 조사
6. 대금결제 조건에 따른 비용할인
7. 구매 전 의료기기의 성능 확인을 위한 사용 | 의료기기 정보 | 보건의료인 정보 | 지원금액 | 장소 | | | ①
번호 | ②
품목명 | ③
모델명 | ④
허가ㆍ인증 또는
신고 번호 | ⑤
성명 | ⑥
기관
명칭 | ⑦
요양
기관
기호 | ⑧
교통비 | ⑨
기념품비 | ⑩
숙박비 | ⑪
식음료비 | ⑫
국가 | ⑬
도시 | ⑭
장소 | ⑮
일시 | ⑯
공동개최여부 | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 의료기기 정보 | 의료기관 정보 | 보건의료인 | | | | | ①
번호 | ②
품목명 | ③
모델명 | ④
허가ㆍ인증 또는
신고 번호 | ⑤
기관명칭 | ⑥
요양기관기호 | ⑦
성명 | ⑧
지원금액
(식음료) | ⑨
장소 | ⑩
일시 | ⑪
공동
개최
여부 | | | | | | | | | | | |
| 의료기기 정보 | 의료인 정보 | 지원내역 | ①
번호 | ②
품목명 | ③
모델명 | ④
허가ㆍ인증 또는 신고 번호 | ⑤
시판 후 조사
대상 여부 | ⑥
성명 | ⑦
기관명칭 | ⑧
요양기관
기호 | ⑨
구분 | ⑩
단가/건 | ⑪
건수 | | | | | | | | | | | |
| 의료기관 정보 | 계약 정보 | | ① 번호 | ② 기관명칭 | ③ 요양기관기호 | ④ 거래일자 | ⑤ 결제일자 | ⑥ 할인율 | ⑦ 계속적 거래 여부 | | | | | | | |
| 의료기관 정보 | 의료기기 정보 | | 계약 정보 | ①
번호 | ②
기관
명칭 | ③
요양
기관
기호 | ④
품목명 | ⑤
모델명 | ⑥
허가ㆍ인증
또는
신고 번호 | 제 공 수 | ⑩
제공
일자 | ⑪
도착
일자 | ⑫
회수
일자 | ⑬
구매
일자 | ⑦
포장
단위 | ⑧
제공
수량 | ⑨
계
(⑦×⑧) | | | | | | | | | | | | | |
| 작성방법 | 1. 위 표 제1호ㆍ제3호ㆍ제4호ㆍ제5호 및 제7호 중 ‘품목명, 모델명, 허가ㆍ인증 또는 신고번호’칸에는 해당 의료기기의 허가증, 인증서 또는 제조신고대장에 기재된 품목명, 모델명, 허가ㆍ인증 또는 신고번호를 각각 작성합니다.
2. 위 표 제1호 및 제7호 중 의료기기 정보의 ‘포장단위’칸에는 포장 내 총 수량을 작성하며, 별도의 포장단위 없이 낱개인 경우에는 "1"로 작성합니다.
3. 위 표 제3호 중 임상시험 정보의 ‘구분’칸에는 임상시험 형태에 따라 다음 해당 번호를 적습니다.
1:「의료기기법」 제10조제1항 및 제7항에 따라 식품의약품안전처장의 임상시험계획 승인을 받은 임상시험
2:「의료기기법 시행규칙」 별표 3 제6호에 따라 임상시험 심사위원회의 임상시험계획승인을 받은 임상 시험
3: 해당 의료기관에 설치된 관련 위원회의 사전 승인을 받은 비임상시험(동물실험 또는 실험실 실험 등)
4. 위 표 제3호 중 ‘공동 연구자’칸은 공동연구자가 있는 경우에만 작성합니다.
5. 위 표 제3호 중 ‘요양기관기호’는 의료인이 소속된 기관이 요양기관인 경우에만 작성합니다.
6. 위 표 제4호 중 지원금액의 ‘기념품비’ 및 ‘식음료비’칸은 1만원 이하인 경우 생략 가능합니다. |
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