식품안전기본법 시행령
별표·별지6건 · 보관 6건
| ■ 식품안전기본법 시행령 [별지 제3호서식] <개정 2017. 5. 2.> | ||||||||||||||||
| 식품등의 시험·분석 및 시료채취 요청서 | ||||||||||||||||
| ※ 접수일자와 접수번호는 요청인이 적지 않습니다. [ ]에는 해당하는 곳에 √표를 합니다. | (앞쪽) | |||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일자 | 처리기간 | ||||||||||||||
| 요청인 | 성명(대표자) | 생년월일(여권·외국인등록 번호) | ||||||||||||||
| 단체명·기관명 ※ 요청인이 단체 또는 기관인 경우 작성합니다. | 단체·기관 등록번호 ※ 요청인이 단체 또는 기관인 경우 작성합니다. | |||||||||||||||
| 주소(사무소 소재지) | 전화번호(팩스번호) | |||||||||||||||
| 전자우편 주소 | ||||||||||||||||
| ※ 요청인이 소비자인 경우에는 대표를 제외한 나머지 요청인에 대한 사항은 뒤쪽에 작성합니다. | ||||||||||||||||
| 요청 내용 | 제품명 | 제조(수입)업소 | ||||||||||||||
| 요청 항목 | ||||||||||||||||
| 요청 사유 | ||||||||||||||||
| 결과 통보 방법 | [ ]열람·시청 [ ]사본·출력물 [ ]전자파일 [ ]복제·인화물 [ ]그 밖의 방법( ) | |||||||||||||||
| 수령 방법 | [ ]직접 방문 [ ]우편 [ ]팩스 [ ]전자우편 [ ]그 밖의 방법( ) | |||||||||||||||
| 「식품안전기본법」 제28조 및 같은 법 시행령 제20조에 따라 위와 같이 시험·분석 및 시료채취를 요청합니다. | ||||||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||||||
| 요청인 대표 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||
| (관계행정기관의 장) | 귀하 | |||||||||||||||
| 수수료 | 1. 「식품안전기본법」 제2조제5호에 따른 식품안전법령등에서 시험·분석 등에 대한 수수료를 별도로 정하고 있는 경우: 그 법령 등에서 정한 수수료 금액 2. 제1호 외의 경우: 시험·분석 등에 필요한 시약 등의 재료구입비 및 인건비 등을 기준으로 관계행정기관의 장이 따로 책정한 금액 | |||||||||||||||
| 접수증 | ||||||||||||||||
| 접수번호 | 요청인 대표 성명 | |||||||||||||||
| 접수자 | 직급 | 성명 (서명 또는 인) | ||||||||||||||
| 귀하의 요청서는 위와 같이 접수되었습니다. 년 월 일 ※ 식품등의 시험·분석 및 시료채취 요청과 관련하여 문의사항이 있으면 담당 부서로 문의하여 주시기 바랍니다.
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| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | ||||||||||||||||
| (뒤쪽) | ||||
| 순번 | 요청인 성명 | 생년월일 (여권·외국인등록 번호) | 주소 | 전화번호 |
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