시국사건관련 임용제외 교원의 피해회복을 위한 조치에 관한 특별법 시행령

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서식 제1호근무 경력 인정 신청서표로 보기 hwp 내려받기

서식 제2호근무 경력(인정, 불인정)결정 통지서표로 보기 hwp 내려받기

서식 제3호근무 경력(인정, 불인정)이의신청서표로 보기 hwp 내려받기

서식 제4호재직기간 산입 신청서표로 보기 hwp 내려받기

서식 제5호재직기간 산입 취소 신청서표로 보기 hwp 내려받기

■ 시국사건관련 임용제외 교원의 피해회복을 위한 조치에 관한 특별법 시행령 [별지 제5호서식]

재직기간 산입 취소 신청서

※ 바탕색이 어두운 칸은 신청인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

접수일시

신청인

성명(한자)

( )

주민등록번호

소속기관

주소

휴대전화

직장전화

전자우편주소

재직기간
산입승인내용

승인 기간

년 월 일부터 년 월 일까지( 개월)

산입 승인을 통보받은 날

년 월 일

신청 내용

취소신청 확인

위와 같이 산입 승인된 재직기간에 대해 산입을 취소하려고 함

처리결과 회신

[ ] 문자 [ ] 문자 + 정보통신망 고지 [ ] 수신거부

유의사항 확인

산입 취소 승인 이후에는 재신청이 불가합니다.

「시국사건관련 임용제외 교원의 피해회복을 위한 조치에 관한 특별법」 제6조 및 같은 법 시행령 제13조제3항에 따라 재직기간 산입 취소를 위와 같이 신청하며, 재신청 관련 유의사항을 확인했습니다.

년 월 일

신청인

(서명 또는 인)

공무원연금공단 이사장 귀하

개인정보 수집ㆍ이용 동의서

본인은 공무원연금공단이 임용제외기간의 재직기간 산입 승인 취소를 위해 「개인정보 보호법 시행령」 제19조제1호에 따른 주민등록번호를 수집ㆍ이용하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않는 경우에는 재직기간 산입이 취소되지 않을 수 있습니다.

신청인 (서명 또는 인)

처리절차

	신청서 작성		접수 및 확인		신청서 처리		처리결과 통지		수 령
	신청인		처리기관: 공무원연금공단

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