사회재난 구호 및 복구 비용 부담기준 등에 관한 규정
별표·별지4건 · 보관 4건
| ■ 사회재난 구호 및 복구 비용 부담기준 등에 관한 규정 [별지 제1호서식] <개정 2025. 11. 27.> | ||||||||||||||
| 사회재난 피해신고서 | ||||||||||||||
| ※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | (3쪽 중 1쪽) | |||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간 | ||||||||||||
| 1. 신고인 정보 * 피해자와의 관계: [ ]본인 [ ]부모 [ ]형제 [ ]기타( ) | ||||||||||||||
| 성명 | 주민등록번호 | |||||||||||||
| 주소 | 휴대전화번호 | |||||||||||||
| 2. 피해자 정보 ※ 신고인과 동일할 경우 중복되는 사항은 작성하실 필요 없습니다. | ||||||||||||||
| 성명 | 주민등록번호 | |||||||||||||
| 주소(사업장) | ||||||||||||||
| 주거 형태 | [ ]소유자(실거주), [ ]소유자(미거주), [ ]세입자, [ ]공공임대 세입자 | |||||||||||||
| 연락처 | 이동전화 | 가입자정보 | 성명: 생년월일: | |||||||||||
| 통신사명 | [ ]KT [ ]SKT [ ]LGU+ [ ]KT알뜰폰 [ ]SKT알뜰폰 [ ]LGU+알뜰폰 [ ]기타 | |||||||||||||
| 유선전화 | 가입자정보 | 성명: 생년월일: | ||||||||||||
| 세대주 여부 | [ ]세대주 [ ]세대원 | 가족 수 | 명(본인 포함 주민등록상 세대원) | |||||||||||
| 세대원 중 고등학생 수 | ( ) 고등학교 명 ( ) 고등학교 명 | |||||||||||||
| 계좌번호 | 은행명: 계좌번호: 예금주: | |||||||||||||
| 도시가스 사용 여부 | [ ]사용안함, [ ]사용 (가입자명: , 생년월일: ) | |||||||||||||
| 3. 피해 내용 | ||||||||||||||
| 피해발생 일시 | ||||||||||||||
| 피해발생 장소 | ||||||||||||||
| 인명피해 | 신고 | [ ]사망ㆍ실종, [ ]부상 (부상 정도: , 치료기관명: ) | ||||||||||||
| [ ]사업피해 ([ ]휴업, [ ]폐업, [ ]실직) | ||||||||||||||
| 확정 | [ ]사망ㆍ실종, [ ]부상(부상 정도: ), [ ]사업피해([ ]휴업, [ ]폐업, [ ]실직) | |||||||||||||
| 시설 피해 | 시설명 | ① | ② | ③ | ④ | |||||||||
| 총면적(소유+임차) | ① | ② | ③ | ④ | ||||||||||
| 면허ㆍ허가ㆍ 등록 번호 | ① | ② | ③ | ④ | ||||||||||
| 피해 물량 | 신고 | ① | ② | ③ | ④ | |||||||||
| 확정 | ① | ② | ③ | ④ | ||||||||||
| 피해 구분 | ① | ② | ③ | ④ | ||||||||||
| 피해 원인 | ① | ② | ③ | ④ | ||||||||||
| 간접 지원 | 융자신청 여부 | [ ] | [ ] | [ ] | [ ] | |||||||||
| 국‧공유재산 및 국유림 사용 또는 대부 여부 | [ ] | [ ] | [ ] | [ ] | ||||||||||
| 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | ||||||||||||||
| (3쪽 중 2쪽) | |||
| 4. 간접지원 | ※ 간접지원 항목별 지원 여부는 간접지원 실시기관별 확인을 거쳐 결정됩니다. | ||
| 자동차 소유 여부 | [ ]예, [ ]아니오 * 자동차 검사 유효기간 만료일: | ||
| 공공주택 임대 신청 희망 여부 | [ ]예, [ ]아니오 ※ 「재해구호법」에 따른 이재민, 지방자치단체의 장이 긴급한 주거지원이 필요하다고 인정한 사람 | ||
| 위기가족 긴급지원 희망 여부 | [ ]예, [ ]아니오 ※ 가족돌봄 | ||
| 심리지원 희망 여부 | [ ]예, [ ]아니오 ※ 재난피해자 및 그 가족의 심리‧정서 지원 | ||
| 건강보험료 체납 여부 | [ ]예, [ ]아니오 | ||
| 과태료 징수 유예 희망 여부 | [ ]예, [ ]아니오 ※ 현재 부과된 과태료가 있는 경우로 한정합니다. | ||
| 5. 확인사항 | |||
| 동일세대 신고 여부 | [ ]신고, [ ]신고 안함 | 내용: | |
| 다른 특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구 피해신고 여부 | [ ]신고, [ ]신고 안함 | 내용: | |
| 「사회재난 구호 및 복구 비용 부담기준 등에 관한 규정」 제5조제2항 및 제4항에 따라 생활안정지원 등을 받기 위하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하 | |||
| 담당 공무원 확인 사항 | 1. 주민등록표 등본 2. 소득금액증명 3. 가족관계증명서 | ||
| 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | |||
| (3쪽 중 3쪽) | ||||||||
| 행정정보 공동이용 동의서 | ||||||||
| 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신고인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. 신고인 (서명 또는 인) | ||||||||
| 개인정보 수집ㆍ이용 동의 | ||||||||
| 본인의 신고에 따라 취득한 개인정보를 특별자치시장, 특별자치도지사(관할 구역 안에 지방자치단체인 시ㆍ군이 있는 특별자치도의 도지사는 제외합니다. 이하 이 서식에서 같습니다), 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 생활안정지원 및 간접지원 등의 대상 여부 확인을 위한 자료로 수집ㆍ이용하는 것에 동의합니다. 신고인 (서명 또는 인) | ||||||||
| 개인정보 제3자 제공ㆍ활용 동의 | ||||||||
| 본인의 신고에 따라 취득한 개인정보를 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 융자 등의 간접지원을 위한 자료로 「사회재난 구호 및 복구 비용 부담기준 등에 관한 규정」 제6조제2항 각 호의 기관에서 활용할 수 있도록 관련 정보를 제공하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신고인이 「사회재난 구호 및 복구 비용 부담기준 등에 관한 규정」 제6조제2항 각 호의 기관에 관련 서류를 직접 제출해야 합니다. 신고인 (서명 또는 인) | ||||||||
| 유의사항 | ||||||||
| 1. 생활안정지원 비용은 위의 신고 내용을 기초로 담당 공무원이 피해사실 확인 및 지급 대상을 확정한 후 지급합니다. 2. 위의 신고 내용이 사실과 다른 경우에는 지급받은 금액을 「재난 및 안전관리 기본법」 제66조의3제2항에 따라 즉시 반환해야 하며, 반환해야 할 반환금을 지정된 기한까지 반환하지 않으면 같은 조 제3항에 따라 국세 강제징수의 예 또는 「지방행정제재ㆍ부과금의 징수 등에 관한 법률」에 따라 징수합니다. | ||||||||
| 작성방법 | ||||||||
| 1. 피해신고 대상은 「사회재난 구호 및 복구 비용 부담기준 등에 관한 규정」 제3조제1항제1호에 따른 생활안정지원 및 같은 항 제2호에 따른 간접지원을 받으려는 해당 재난피해자를 말합니다. 2. 부상 정도는 의사의 진단 결과에 따른 주요사항(경미한 부상, 중상해 등)을 적되,「산업재해보상보험법 시행령」 제53조에 따른 장해등급을 판단할 수 있는 경우 그 장해등급을 적습니다. 3. 피해 구분란에는 담당 공무원이 현장 확인 후 유실/매몰/전파/반파/침수 중 해당하는 것을 적습니다. 4. 음영처리된 부분은 담당 공무원이 현장 확인 후 적습니다. 5. 피해자 정보는 간접지원 실시기관에 제공되어 간접지원 업무에 활용되므로 정확하게 적어야 합니다. | ||||||||
| 처리절차 | ||||||||
| ※ 이 신고서는 생활안정지원 비용 지급과 관련하여 아래와 같이 처리됩니다. | ||||||||
| 신고인 | 처리기관 | |||||||
| 특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구 | ||||||||
| 신고서 작성 | ▶ | 접수 | ||||||
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| 피해현장 확인 및 피해금액 결정 | ||||||||
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| 생활안정지원 비용 지급 대상 확정 | ||||||||
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| 지출원인행위 | ||||||||
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| 지급 | ◀ | 지출요청(회계부서) | ||||||
| 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | ||||||||
rhwp 0.8.2 (2dced7bfe10c6597cead634264c7c1781c01f1e7)로 변환 · 2026-10-10T16:28:16Z — 표 밖의 문단·이미지·수식은 옮겨지지 않습니다. 원본이 필요하면 위의 내려받기를 쓰세요 또는 PDF 원본 ↗