남극활동 및 환경보호에 관한 법률 시행규칙
별표·별지10건 · 보관 10건
| [별지 제4호서식] <개정 2013.3.23> | ||||||||||||
| 남극토착동식물 포획 등 승인신청서 | ||||||||||||
| 1. 성명(법인ㆍ단체인 경우 그 명칭 및 대표자 성명): | ||||||||||||
| 2. 생년월일(법인ㆍ단체인 경우 그 사업자번호나 등록번호): | ||||||||||||
| 3. 주소: | ||||||||||||
| 4. 소속 및 직위: | ||||||||||||
| 5. 그 밖의 신청인 인적사항 | ||||||||||||
| 연번 | 성명 | 생년월일 | 주소 | 소속 및 직위 | 역할 | |||||||
| 1 | ||||||||||||
| 6. 활동의 목적 및 내용 | ||||||||||||
| 7. 활동 지역 | ||||||||||||
| 8. 활동내용(해당 활동에 V 표시하시기 바랍니다.) □ 남극토착동식물 포획ㆍ채취 또는 반출 □ 남극토착동식물 외의 동식물 반입 □ 남극토착동식물의 서식환경에 심각한 훼손을 가할 우려가 있는 행위 - 헬리콥터 또는 그 밖의 항공기의 이ㆍ착륙 ( ) - 차량 또는 선박의 운행 ( ) - 화약 또는 폭발물의 사용 ( ) | ||||||||||||
| 9. 취급 생물종에 관한 정보 | ||||||||||||
| 연번 | 종명 | 수량 | 연령 | 성별 | 크기 | 토착/비토착 | 포획/반출/반입 | 최종처리 | ||||
| 1 | ||||||||||||
| 10. 활동계획기간: | ||||||||||||
| 11. 승인요청기간: | ||||||||||||
| 12. 그 밖의 특기사항: | ||||||||||||
| 위 내용이 사실과 다름없음을 확인하며, 「남극활동 및 환경보호에 관한 법률」 제13조제1항에 따라 위와 같은 남극활동의 승인을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 외교부장관 귀하 | ||||||||||||
| 210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | ||||||||||||
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