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국민기초생활 보장법 시행규칙

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별표·별지9건 · 보관 9건

서식 제1호근로능력 재판정 신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제1호의2(광역, 지역)자활센터 지정신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제2호기초생활보장 급여신청대장표로 보기hwp 내려받기
서식 제3호수급자 증명서 발급신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제3호의2수급자 증명서표로 보기hwp 내려받기
서식 제4호자활기금 운용ㆍ관리 실적 보고표로 보기hwp 내려받기
서식 제5호급여 대리수령 신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제6호근로능력평가용 진단서표로 보기hwp 내려받기
서식 제7호차상위계층 확인서표로 보기hwp 내려받기

서식 제1호근로능력 재판정 신청서

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■ 국민기초생활 보장법 시행규칙 [별지 제1호서식] <신설 2012.8.2>
근로능력 재판정 신청서
접수번호접수일처리기간30일
신청인
(처분은 받은 자)		성명생년월일
주소전화번호
※ 아래 대리인란은 신청인(처분을 받은 자) 외의 자가 신청하는 경우만 작성합니다.
대리인성명신청인과의 관계
주소전화번호
처분의 요지(여백 부족 시 별지 사용)
처분이 있은(도달한) 날년 월 일
재판정신청의
취지와 이유		(여백 부족 시 별지 사용)
「국민기초생활 보장법 시행령」 제7조제3항 및 같은 법 시행규칙 제6조의2제1항에 따라 위와 같이 재판정을 신청합니다.
년 월 일
신청인(대리인)(서명 또는 인)
특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부서류1. 진료기록부 사본
2. 주장하는 내용을 증명할 수 있는 서류		수수료
없음
처리 절차
재판정 신청⇒접수 및 처리 분류⇒의학적평가평가자 재선정⇒평가⇒판정
⇒활동능력평가평가자 재선정⇒평가⇒
신청자특별자치도ㆍ
시ㆍ군ㆍ구		평가기관평가기관특별자치도ㆍ
시ㆍ군ㆍ구
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

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