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국민기초생활 보장법 시행규칙

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별표·별지9건 · 보관 9건

서식 제1호근로능력 재판정 신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제1호의2(광역, 지역)자활센터 지정신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제2호기초생활보장 급여신청대장표로 보기hwp 내려받기
서식 제3호수급자 증명서 발급신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제3호의2수급자 증명서표로 보기hwp 내려받기
서식 제4호자활기금 운용ㆍ관리 실적 보고표로 보기hwp 내려받기
서식 제5호급여 대리수령 신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제6호근로능력평가용 진단서표로 보기hwp 내려받기
서식 제7호차상위계층 확인서표로 보기hwp 내려받기

서식 제1호의2(광역, 지역)자활센터 지정신청서

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■ 국민기초생활 보장법 시행규칙 [별지 제1호의2서식] <개정 2012.8.2>
([ ] 광역ㆍ[ ] 지역)자활센터 지정신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 ∨표를 합니다.
접수번호접수일발급일처리기간30일
신청인기관명설립 연월일
주소전화번호
대표자 성명생년월일
자활센터
(지역ㆍ광역)		명칭
소재지
규모
자산 총액전문인력 수
광역자활센터시도단위 복지사업 경험[ ] 있음[ ] 없음
지역자활센터지역자활센터 경험[ ] 있음[ ] 없음
「국민기초생활 보장법」 제15조의3[제16조] 및 같은 법 시행규칙 제26조의2제1항[제27조제1항]에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인(대표자)(서명 또는 인)
보건복지부장관 귀하
신청인(대표자)
제출서류		정관 사본(법인인 경우만 해당합니다) 1부
사업계획서 1부		수수료

없음
담당공무원
확인사항		법인 등기사항증명서
처리 절차
1. 광역자활센터
신청서 작성‣접수 및 검토
(시ㆍ도, 특별자치도)		‣지정
(보건복지부)		‣지정서 발급
신청인처리기관처리기관
2. 지역자활센터
신청서 작성‣접수
(특별자치도
ㆍ시ㆍ군ㆍ구)		‣검토
(시ㆍ도, 특별자치도
ㆍ시ㆍ군ㆍ구)		‣지정
(보건복지부)		‣지정서 발급
신청인처리기관처리기관처리기관
210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]

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