경찰관 직무집행법 시행령
별표·별지8건 · 보관 8건
| ■ 경찰관 직무집행법 시행령 [별지 제4호서식] <개정 2025. 4. 29.> | |||||||||||||
| 보상금 지급 청구서(□ 신규, □ 추가) | |||||||||||||
| ※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (앞쪽) | |||||||||||||
| 접수번호 | 접수일시 | 처리일 | 처리기간 | 60일 | |||||||||
| 청구인 | 성명(한글) | 생년월일(외국인등록번호) | |||||||||||
| 주소 (전화번호: ) | |||||||||||||
| 다음 에게 손실보상 청구에 관한 일체의 권한을 위임함 위임인 성 명 (인) 대리인 성 명 (인) 생년월일 주 소 (전화번호 ) | |||||||||||||
| 손실개요 | 발생 일시 및 장소 | ||||||||||||
| 손실내용 및 청구이유 | |||||||||||||
| 구 분 | [ ]물건의 멸실ㆍ훼손 손실 | [ ]그 외 재산상 손실 | [ ]생명ㆍ신체 손실 | ||||||||||
| 신청액 | 손실액 산출 기초 | ||||||||||||
| 손실금액(청구금액) 금 원 | |||||||||||||
| 위 손실과 관련하여 다른 법령에 따라 이미 지급받은 금액 (해당 사항이 있는 경우에만 작성합니다) | 내용(적용된 다른 법령) | ||||||||||||
| 지급일자 | 지급기관(지급자) | ||||||||||||
| 지급금액 금 원 | |||||||||||||
| 통지 방법 | [ ]우편 | [ ]전자우편( ) | [ ]문자메시지 | [ ]그 밖의 방법( ) | |||||||||
| 「경찰관 직무집행법」 제11조의2와 같은 법 시행령 제10조제1항 및 제11항에 따라 위와 같이 보상금의 지급을 청구합니다. | |||||||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||||
| 청구인 | (서명 또는 인) | ||||||||||||
| 경찰청장, 해양경찰청장, 시ㆍ도경찰청장 또는 지방해양경찰청장 | 귀하 | ||||||||||||
| 첨부서류 | 손실에 관한 증명서류(뒤쪽의 청구인 제출 첨부서류 예시를 참고하시기 바랍니다) | 수수료 없 음 | |||||||||||
| (뒤쪽) | |||||||||||
| 첨부서류 | |||||||||||
| 구분 | 청구인 제출 첨부서류 예시 | 담당 공무원 확인사항 (아래 항목 중 필요한 사항만 확인) | |||||||||
| 본인정보 제공요구 | 행정정보 공동이용 | ||||||||||
| 재산상 손실 | 물건의 멸실ㆍ 훼손 | 수리비 | 1. 수리견적서 또는 영수증과 그 내역서 2. 출입문 등 주택 파손인 경우 임대차계약서 | 가족관계증명서 | 1. 주민등록표 등본 2. 자동차등록증 | ||||||
| 교환가액 | 교환 물품의 구매영수증 등 손실 당시 해당 물건의 교환가액을 확인할 수 있는 자료 | ||||||||||
| 멸실ㆍ 훼손 외 손실 | 상당인과관계 있는 손실 | 손실의 내용과 금액을 확인할 수 있는 서류 | |||||||||
| 생명ㆍ신체 손실 | 사망 | 사망진단서 | 주민등록표 등본 | ||||||||
| 장해ㆍ상해 | 장해ㆍ상해의 종류와 내용을 기입한 의사의 증명서(진단서 등), 진료비ㆍ치료비ㆍ수술비ㆍ약제비 등 의료비 영수증 | ||||||||||
| 본인정보 제공요구 및 행정정보 공동이용 동의서 | |||||||||||
| 1. 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「민원 처리에 관한 법률」 제10조의2 및 같은 법 시행령 제7조의3에 따라 위의 본인정보 제공요구 항목의 행정정보에 대하여 위의 민원 처리 기관으로 제공할 것을 요구하며, 민원 처리 기관의 담당자가 정보요구 대상기관에서 제공하는 본인에 관한 행정정보를 전자적으로 확인하는 것에 동의합니다. 2. 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. 청구인 (서명 또는 인) | |||||||||||
| 개인정보 수집 및 이용 동의서 | |||||||||||
| 본인은 경찰청장 등 및 손실보상심의위원회에서 보상에 관한 사항을 심의ㆍ의결하는데 필요한 사실 등을 확인하고 보상업무를 처리하기 위해 개인정보 및 고유식별정보 등을 수집, 이용ㆍ제공 및 활용하는데 동의합니다. ① 개인정보의 수집 및 이용 목적: 사실확인, 통지, 보상금 지급 등 손실보상 관련 업무의 처리 ② 수집하는 개인정보의 항목: 성명, 주민등록번호, 연락처, 주소, 금융기관 계좌번호 등 ③ 개인정보의 수집 및 이용기간: 5년 위와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하는데 동의하십니까? [ ] 동의함 [ ] 동의 안함 * 동의하지 않는 경우에는 손실보상금 지급 등이 제한될 수 있습니다. 청구인 (서명 또는 인) | |||||||||||
| 청구서 제출 시 참고사항 | |||||||||||
| 1. 청구서는 경찰청장, 해양경찰청장, 손실보상청구 사건 발생지를 관할하거나 직무를 집행한 경찰관이 소속된 시ㆍ도경찰청, 지방해양경찰청 또는 경찰관서(지방해양경찰관서를 포함합니다)의 장에게 제출해야 합니다. 2. 대리인에 의하여 신청을 할 때에는 대리인에게 보상신청을 위임해야 합니다. 3. 기재란의 지면이 부족한 경우에는 별지를 사용할 수 있습니다. 4. 경찰청장 등이 증빙ㆍ보완 자료의 제출을 요청하는 경우 해당 자료를 제출하여 주시기 바랍니다. 5. 위의 서류 외에도 손실의 내용을 입증할 수 있는 서류ㆍ도면ㆍ사진 등을 첨부할 수 있습니다. | |||||||||||
| 처 리 절 차 | |||||||||||
| 청구서 작성 | | 접 수 | | 심의ㆍ의결 | | 결정서 통보 | |||||
| 청구인 | 처리기관 (경찰청, 해양경찰청, 시ㆍ도경찰청, 지방해양경찰청 또는 지방해양경찰관서를 포함한 경찰관서) | 처리기관 (손실보상심의위원회) | 처리기관 (경찰청, 해양경찰청, 시ㆍ도경찰청 또는 지방해양경찰청) | ||||||||
rhwp 0.8.2 (2dced7bfe10c6597cead634264c7c1781c01f1e7)로 변환 · 2026-10-10T22:14:07Z — 표 밖의 문단·이미지·수식은 옮겨지지 않습니다. 원본이 필요하면 위의 내려받기를 쓰세요 또는 PDF 원본 ↗