경북ㆍ경남ㆍ울산 초대형산불 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법 시행령
별표·별지8건 · 보관 8건
| [별지 제5호서식] | ||||||||||||||||||||||
| 의료서비스 지원 신청서 | ||||||||||||||||||||||
| ※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않습니다. | ||||||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일시 | 발급일 | 처리기간 | 30일 | ||||||||||||||||||
| 신청인 | 성명 | 주민등록번호 | ||||||||||||||||||||
| 주소 | 전화번호 | |||||||||||||||||||||
| 진료 기관 | 기관명 | 전화번호 | ||||||||||||||||||||
| 소재지 | ||||||||||||||||||||||
| 진료 내용 | 진료기간 | |||||||||||||||||||||
| 진료사유(병명) | ||||||||||||||||||||||
| 본인 부담 약제비 신청 | 약국명 | 전화번호 | ||||||||||||||||||||
| 소재지 | ||||||||||||||||||||||
| 「경북·경남·울산 초대형산불 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법」 제21조제1항 및 같은 법 시행령 제24조제2항에 따라 위와 같이 의료서비스 지원을 신청합니다. | ||||||||||||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||||
| 시장ㆍ군수ㆍ구청장 | 귀하 | |||||||||||||||||||||
| 첨부서류 | 1. 진료비 계산서ㆍ영수증 및 진료비 세부산정내역 2. 산불로 인한 신체적ㆍ정신적 질병 및 부상과 그 후유증의 치료임을 확인할 수 있는 진단서 또는 의사소견서 3. 지원금을 지급받을 금융회사 등의 거래통장 사본 | 수수료 없음 | ||||||||||||||||||||
| 처리절차 | ||||||||||||||||||||||
| 신청서 작성 | | 접수 및 확인 | | 심사·결정 | | 수령 | ||||||||||||||||
| 신청인 | 시장·군수·구청장 | 시장·군수·구청장 | 수령인 | |||||||||||||||||||
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