경북ㆍ경남ㆍ울산 초대형산불 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법 시행령
별표·별지8건 · 보관 8건
| [별지 제1호서식] | |||||||||||||
| 피해자 지원 신청서 | |||||||||||||
| ※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않습니다. | (4쪽 중 1쪽) | ||||||||||||
| 접수번호 | 접수일시 | 처리기간 | |||||||||||
| 신청인 (피해자) | 성명(또는 상호명) | 주민등록번호 | |||||||||||
| 주소(주민등록) | 휴대전화번호 | ||||||||||||
| 소재지(사업장) | 사업자등록번호 | ||||||||||||
| 주거 형태(또는 임대차 형태) | [ ]소유자(실거주) [ ]소유자(미거주) [ ]세입자 [ ]공공임대 세입자 | ||||||||||||
| 계좌번호 | 은행명: 계좌번호: 예금주: | ||||||||||||
| 세대주 여부 | ［ ]세대주 [ ]세대원 | 가족 수 | 명 (본인 포함 주민등록상 세대원) | ||||||||||
| 대리인 ※ 피해자의 신청을 대리하는 경우만 적습니다. | 성명 | 주민등록번호 | |||||||||||
| 주소 | 휴대전화번호 | ||||||||||||
| 피해자와의 관계 | [ ]부모, [ ]자녀, [ ]형제, [ ]친인척, [ ]이장·통장, [ ]임직원, [ ]이웃 | ||||||||||||
| 산불피해에 대한 추가지원 신청 대상 및 내용 | |||||||||||||
| 추가지원 신청 대상(부문별) | 「경북·경남·울산 초대형산불 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법」 | ||||||||||||
| 1 | 대상명 | 제( )조 | 제( )항 | 제( )호 | ( )부문에 해당 | ||||||||
| 피해위치 | |||||||||||||
| 피해사항 | |||||||||||||
| 피해금액 | 증거자료: [ ]있음, [ ]없음 추정 피해금액: | ||||||||||||
| 2 | 제( )조 | 제( )항 | 제( )호 | ( )부문에 해당 | |||||||||
| 대상명 | |||||||||||||
| 피해위치 | |||||||||||||
| 피해사항 | |||||||||||||
| 피해금액 | 증거자료: [ ]있음, [ ]없음 추정 피해금액: | ||||||||||||
| (4쪽 중 2쪽) | ||||||||||
| 추가지원 신청 대상(부문별) | 「경북·경남·울산 초대형산불 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법」 | |||||||||
| 3 | 대상명 | 제( )조 | 제( )항 | 제( )호 | ( )부문에 해당 | |||||
| 피해위치 | ||||||||||
| 피해사항 | ||||||||||
| 피해금액 | 증거자료: [ ]있음, [ ]없음 추정 피해금액: | |||||||||
| 4 | 대상명 | 제( )조 | 제( )항 | 제( )호 | ( )부문에 해당 | |||||
| 피해위치 | ||||||||||
| 피해사항 | ||||||||||
| 피해금액 | 증거자료: [ ]있음, [ ]없음 추정 피해금액: | |||||||||
| 5 | 대상명 | 제( )조 | 제( )항 | 제( )호 | ( )부문에 해당 | |||||
| 피해위치 | ||||||||||
| 피해사항 | ||||||||||
| 피해금액 | 증거자료: [ ]있음, [ ]없음 추정 피해금액: | |||||||||
| 6 | 대상명 | 제( )조 | 제( )항 | 제( )호 | ( )부문에 해당 | |||||
| 피해위치 | ||||||||||
| 피해사항 | ||||||||||
| 피해금액 | 증거자료: [ ]있음, [ ]없음 추정 피해금액: | |||||||||
| 「경북·경남·울산 초대형산불 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법」 제8조제1항ㆍ제15조제1항ㆍ제17조제1항ㆍ제31조제2항 및 같은 법 시행령 제12조제1항ㆍ제18조제3항ㆍ제20조제3항ㆍ제37조제2항에 따라 위와 같이 지원을 신청합니다. | ||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||
| 신청인(대리인) | (서명 또는 인) | |||||||||
| 시장ㆍ군수ㆍ구청장 | 귀하 | |||||||||
| 첨부서류 | 1. 피해 사실을 확인할 수 있는 서류 2. 지원금을 지급받을 금융회사 등의 거래통장 사본 3. 피해자, 대리인(피해자를 대리하여 신청하는 경우만 해당합니다)의 신분증 사본 4. 위임장(피해자를 대리하여 신청하는 경우만 해당합니다) | |||||||||
| 담당공무원 확인사항 | 1. 가족관계등록 전산정보(「경북ㆍ경남ㆍ울산 초대형산불 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법」 제8조제1항 및 제31조제2항에 따른 지원을 신청한 경우만 해당합니다) 2. 법인 등기사항증명서(신청인이 법인인 경우만 해당합니다) 3. 사업자등록증명(「소득세법」, 「부가가치세법」 또는 「법인세법」에 따라 사업자등록을 한 경우만 해당합니다) 4. 소득금액증명 5. 주민등록표 등본(「경북ㆍ경남ㆍ울산 초대형산불 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법」 제8조제1항 및 제31조제2항에 따른 지원을 신청한 경우로서, 신청인이 개인인 경우만 해당합니다) | |||||||||
| (4쪽 중 3쪽) |
| 행정정보 공동이용 동의서 |
| 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. 신청인(대리인) (서명 또는 인) |
| 개인정보의 수집ㆍ이용 동의 |
| 본인은 「개인정보 보호법」 제15조, 제17조, 제24조 및 제24조의2, 「가족관계의 등록 등에 관한 법률」 제13조 및 제14조, 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조 및 「의료법」 제21조에 따라 이 건 피해 지원에 관한 사항을 심의ㆍ의결하는 데 필요한 사실조사 및 피해 지원 사무를 수행하기 위하여 「경북ㆍ경남ㆍ울산 초대형산불 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법」 제5조에 따른 경북ㆍ경남ㆍ울산 초대형산불 피해지원 및 재건위원회(이하 “위원회”라 한다) 및 피해지역을 관할하는 지방자치단체에서 개인정보를 수집ㆍ이용하는 데 동의합니다. 1. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 「경북ㆍ경남ㆍ울산 초대형산불 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법」에 따른 위원회 심의·의결 사항에 대한 지원, 사실조사, 피해자 지원 대책, 피해자 지원사업 2. 수집하려는 개인정보의 항목 - 신청인의 성명, 주민등록번호(외국인등록번호 또는 여권번호), 주소, 연락처(전화번호, 휴대전화번호), 예금계좌 - 대리인의 성명, 주민등록번호(외국인등록번호 또는 여권번호), 주소, 연락처(전화번호, 휴대전화번호) - 첨부서류(피해자 지원 신청서의 첨부서류 일체) 3. 개인정보의 보유 및 이용 기간: 정보 제공 시부터 5년간(지원금 지급사업 등 이용 목적을 달성하기 위하여 필요한 정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있습니다) 4. 동의 거부 권리 등 안내: 신청인은 개인정보 수집 및 이용에 관하여 동의하지 않을 수 있으며, 이 경우 위 개인정보 수집ㆍ이용에 관한 동의는 거부할 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우 경북ㆍ경남ㆍ울산 초대형산불 피해 지원금 지급에 제한이 있을 수 있습니다. 위와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하는 데 동의하십니까? [ ] 동의함 [ ] 동의 안 함 * 수집된 개인정보는 위 이용 목적 외로 사용되지 않습니다. 신청인(대리인) (서명 또는 인) |
| 개인정보의 제3자 제공ㆍ활용 동의 |
| 본인은 「개인정보 보호법」 제15조, 제17조, 제24조 및 제24조의2, 「가족관계의 등록 등에 관한 법률」 제13조 및 제14조, 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조 및 「의료법」 제21조에 따라 이 건 피해 지원에 관한 사항을 심의ㆍ의결하는 데 필요한 사실조사 및 피해 지원 사무를 수행하기 위하여 위원회 및 피해지역을 관할하는 지방자치단체가 관계 기관에 피해자 등의 개인정보를 제공ㆍ활용하는 데 동의합니다. 1. 개인정보를 제공받는 자 - 외교부장관, 법무부장관, 행정안전부장관, 농림축산식품부장관, 중소벤처기업부장관, 보건복지부장관 등 관계 중앙행정기관의 장 - 신청인ㆍ대리인의 주소지 또는 등록기준지 지방자치단체의 장 - 그 밖에 경북ㆍ경남ㆍ울산 초대형산불 피해지원 및 재건위원회가 「경북ㆍ경남ㆍ울산 초대형산불 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법」의 시행을 위하여 필요하다고 인정하는 기관의 장 2. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적: 「경북ㆍ경남ㆍ울산 초대형산불 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법」에 따른 위원회 심의·의결 사항에 대한 지원, 사실조사, 피해자 지원 대책, 피해자 지원사업 3. 제공하는 개인정보의 항목 - 신청인의 성명, 주민등록번호(외국인등록번호 또는 여권번호), 주소, 연락처(전화번호, 휴대전화번호), 예금계좌 - 대리인의 성명, 주민등록번호(외국인등록번호 또는 여권번호), 주소, 연락처(전화번호, 휴대전화번호) - 첨부서류(사회재난 추가지원 신청서의 첨부서류 일체) 4. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간: 정보 제공 시부터 5년간(지원금 지급사업 등 이용 목적을 달성하기 위하여 필요한 정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있습니다) 5. 동의 거부 권리 등 안내: 신청인은 개인정보 제공ㆍ활용에 관하여 동의하지 않을 수 있으며, 이 경우 위 개인정보 제공ㆍ활용에 관한 동의는 거부할 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우 경북ㆍ경남ㆍ울산 초대형산불 피해 지원금 지급에 제한이 있을 수 있습니다. 위와 같이 개인정보를 제공ㆍ활용하는 데 동의하십니까? [ ] 동의함 [ ] 동의 안 함 * 수집된 개인정보는 위 이용 목적 외로 사용되지 않습니다. 신청인(대리인) (서명 또는 인) |
| (4쪽 중 4쪽) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 작성방법 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1. 신청인(피해자) 정보 ○ 피해자는 「경북·경남·울산 초대형산불 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법」(이하 “특별법”이라 합니다) 제2조제3호에 따른 피해자를 말하며, 피해자의 성명, 주민등록번호, 휴대전화번호, 주민등록표등본상의 주소, 산불 피해지역에 사업장이 있을 경우 사업장 주소, 계좌번호, 가족 수를 정확히 작성합니다. ○ 주거 형태, 세대주 여부에서 [ ]에는 해당 사항에 √ 표를 하시기 바랍니다. 2. 대리인 정보: 피해자의 관계에서 [ ]에는 해당 사항에 √ 표를 하시기 바랍니다. ○ 신청인의 성명, 주민등록번호, 주소, 휴대전화번호를 정확히 작성합니다. 3. 산불피해에 대한 지원 신청 대상 및 내용 ○ 지원 신청 대상별로 특별법의 해당 조항과 연계되도록 작성(부문별 작성)하시기 바라며, 기재란이 부족한 경우 별지를 사용하실 수 있습니다. ○ 지원 신청 대상과 관련하여 증거자료를 첨부해야 하며, 신청인은 증거자료에 있는 대상명, 지원 신청 대상의 피해 위치, 피해사항(신체적ㆍ정신적ㆍ재산상 피해), 피해 금액을 작성해야 합니다. - 지원 신청 대상을 부문별로 작성((예) 중소기업 시설, 저장 농산물 등 특별법에 따른 지원 사항에 대해 개별 작성)합니다. - 피해 금액과 관련하여 증거자료가 있는지 없는지를 해당 [ ]에 √ 표를 하시고, 영수증, 거래증명서, 구매내역 등 증거자료가 있으면 추정 피해금액은 증거자료에 있는 금액을 기초로 작성합니다. 피해 금액과 관련하여 증거자료가 없으면, 추정 금액을 작성하거나 빈칸으로 둡니다. - 음영처리된 부분은 담당 공무원이 신청인이 제출한 “사회재난 추가지원 신청서”와 증거자료의 내용을 확인한 후, 특별법의 관련 조항과 조문에 명시되어 있는 대상을 기재해야 합니다. ※ 1.과 관련된 특별법 조항, 대상: - 제15조(소상공인ㆍ중소기업의 피해복구 지원) ② 국가등은 피해지역 내 소상공인 및 중소기업의 경영 정상화를 위하여 다음 각 호의 지원을 할 수 있다. 1. 부지 및 사업장 건축물ㆍ시설ㆍ설비ㆍ자재 처리 및 복구, 2. 사업장 기계ㆍ장비ㆍ생산ㆍ유통ㆍ가공시설 복구 지원 ※ 2.와 관련된 특별법 조항, 대상: - 제17조(농업ㆍ임업ㆍ수산업의 피해복구 지원) ③ 국가등은 피해지역의 농림어업인에 대한 생산기반 복구 및 소득보전을 위하여 다음 각 호의 지원을 할 수 있다. 1. 농경지 복구, 2. 농림시설ㆍ농작물 및 산림작물의 복구, 3. 축산물 증식시설의 복구와 가축 등의 입식
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| 처리절차 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 신청인 | 처리기관 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 광역시ㆍ도ㆍ시ㆍ군ㆍ구 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 피해자 지원 신청서 작성 | ▶ | 접수 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 신청서 및 증거자료 확인, 특별법 관련 조항 기재 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 위원회에서 부문별 심의·의결, 부문별 지원 대상·금액 확정 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 지출원인행위 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 지급 | ◀ | 지출요청(회계부서) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
rhwp 0.8.2 (2dced7bfe10c6597cead634264c7c1781c01f1e7)로 변환 · 2026-10-10T23:20:38Z — 표 밖의 문단·이미지·수식은 옮겨지지 않습니다. 원본이 필요하면 위의 내려받기를 쓰세요 또는 PDF 원본 ↗