한의사전문의의 수련 및 자격 인정 등에 관한 규정 시행규칙
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서식 제1호삭제 <2013.9.10>삭제
| ■ 한의사전문의의 수련 및 자격인정에 관한 규정 [별지 제9호서식] <개정 2016. 12. 30.> | ||||||||||||||||||
| 응시원서 (제 회 한의사전문의 자격시험) 제 회 한의사전문의 자격시험에 응시하기 위하여 원서를 제출합니다. | ||||||||||||||||||
| 면허번호 | 일련번호 | 면허취득일 | 사진 (3.5cm×4.5cm) | |||||||||||||||
| 국적 | 응시과목 | |||||||||||||||||
| 성명 | (한글) (한문) | 응시구분 | 1차 응시( ), 1차 면제( ) | |||||||||||||||
| 생년월일 | 성별 | |||||||||||||||||
| 현주소 | 자택전화 | |||||||||||||||||
| 학력 | 학위 | 취득 연월일 | 수여 대학 | 다른 과 전문의 자격 | 전문 과목 | 자격 번호 | 취득 연월일 | |||||||||||
| 학사 | 제 호 | |||||||||||||||||
| 석사 | 제 호 | |||||||||||||||||
| 박사 | 제 호 | |||||||||||||||||
| 병력 사항 | 군별 | 계급 | 복무 기간 | 면제 또는 미필 사유 | ||||||||||||||
| ~ | ||||||||||||||||||
| 일반 과정 | 수련 기간 | 수련한방병원 | 수련의 등록번호 | |||||||||||||||
| 전문 과정 | 연차별 | 수련 기간 | 수련한방병원 | 전속지도전문의 성명 | ||||||||||||||
| 1년 차 | ||||||||||||||||||
| 2년 차 | ||||||||||||||||||
| 3년 차 | ||||||||||||||||||
| 위 본인은 제 회 한의사전문의 자격시험 응시자로서 위의 기재사항은 사실임을 확인하며, 만일 기재내용이 거짓이거나 시험에서 부정행위를 한 것으로 판명되었을 때에는 수험의 정지, 합격의 무효 또는 자격인정의 취소 처분 등을 하여도 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다. 년 월 일 | ||||||||||||||||||
| 성명 (서명 또는 인) | ||||||||||||||||||
| 대한한의사협회장 귀하 | ||||||||||||||||||
| 첨부서류 | 「한의사전문의의 수련 및 자격 인정 등에 관한 규정 시행규칙」 제12조제2항 단서에 해당하는 사람임을 증명하는 서류(해당자만 제출합니다) | 수수료 정해진 원서대 | ||||||||||||||||
| -----------------------자르는 선----------------------- 간인 ------------------------- | ||||||||||||||||||
| 응시번호 | 응시표 (제 회 한의사전문의 자격시험) | |||||||||||||||||
| 성명 | 생년월일 | 성별 | ||||||||||||||||
| 전문과목 | ||||||||||||||||||
| 년 월 일 대한한의사협회장 | ||||||||||||||||||
| 210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡) | ||||||||||||||||||
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