한의사전문의의 수련 및 자격 인정 등에 관한 규정 시행규칙
별표·별지14건 · 보관 13건 · 미완 1건
서식 제1호삭제 <2013.9.10>삭제
| [별지 제2호서식] <개정 2011.12.21> | ||||||||||||||||||
| 수련한방병원 지정신청서 | ||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일자 | 처리기간 | 60일 | |||||||||||||||
| 한방병원 명칭 | ||||||||||||||||||
| 병원장 | (한글) (한자) | 면허번호 | ||||||||||||||||
| 개설자 (대표자) | (한글) (한자) | 생년월일 (법인등록번호) | ||||||||||||||||
| 개원일 | 년 월 일 | 전화번호 | ||||||||||||||||
| 주소 | ||||||||||||||||||
| 규모 | 입원실 | 실 | 병상 | 개 | ||||||||||||||
| 지정신청 구분 | ［ ］일반수련의 과정 ［ ］일반ㆍ전문수련의 과정 | |||||||||||||||||
| 지정받으려는 사항 일반수련의: 총 명 (군전공의: 명, 비군전공의: 명) 전문수련의: 총 명 (군전공의: 명, 비군전공의: 명) | ||||||||||||||||||
| 전문과목 | 수련의 수 | 전문과목 | 수련의 수 | 전문과목 | 수련의 수 | |||||||||||||
| 「한의사전문의의 수련 및 자격 인정 등에 관한 규정」 제7조제1항 및 같은 규정 시행규칙 제6조제1항에 따라 수련한방병원으로 지정을 받기 위하여 관계 서류를 첨부하여 신청합니다. | ||||||||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||
| 보건복지부장관 귀하 | ||||||||||||||||||
| 첨부서류 | 1. 의료기관 개설허가증 사본 2. 수련한방병원 실태 조서 | 수수료 없 음 | ||||||||||||||||
| 210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | ||||||||||||||||||
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