한의사전문의의 수련 및 자격 인정 등에 관한 규정 시행규칙
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서식 제1호삭제 <2013.9.10>삭제
| ■ 한의사전문의의 수련 및 자격인정에 관한 규정 [별지 제6호서식] <개정 2016. 12. 30.> | ||||||||||||||||||||
| 한방전공의 기록카드 | ||||||||||||||||||||
| (앞 쪽) | ||||||||||||||||||||
| No. _____________ | ||||||||||||||||||||
| 국적 | 성명 | 한글 | 한자 | 사진 (3.5cm×4.5cm) | ||||||||||||||||
| 주소 | 생년월일 | 성별 | ||||||||||||||||||
| 학력 | 년 월 일 고등학교 졸업 | 년 월 일 대학교 한의과대학 졸업 | ||||||||||||||||||
| 징집보류기간 | 년 월 일 ~ 년 월 일 | 한의사 면허 | 제 호 . . . 발급 | |||||||||||||||||
| 병역사항 | 육군( ) 해군( ) 공군( ) | 입대일 | . . . | 전역일 | . . . | 병역의 종류 | 미필( ) 예비역( ) 면제( ) | |||||||||||||
| 병과 | 계급 | |||||||||||||||||||
| 일반과정 | 임용 | 한방병원장 확인 | 등록 확인 | 실태조사 확인 | 수료 | 한방병원장 확인 | 수료 확인 | |||||||||||||
| 병원명: 원장명: 날짜: . . . | 날짜: 조사반장: 서명 또는 날인: | 병원명: 원장명: 날짜: . . . | ||||||||||||||||||
| 특기사항 | 일반 과정 근무 성적 | 총점 | 평균 | 석차 | 등급 | |||||||||||||||
| A | B | |||||||||||||||||||
| C | ||||||||||||||||||||
| 한방병원장 확인 | ||||||||||||||||||||
| 297mm×210mm(백상지 80g/㎡) | ||||||||||||||||||||
| (뒤 쪽) | |||||||||||
| No. _____________ | 전문과정 _______________________ 과 | ||||||||||
| 연차 | 임용 | 한방병원장 확인 | 전속지도전문의 확인 | 등록 확인 | 실태조사 확인 | 수료 | 한방병원장 확인 | 전속지도전문의 확인 | 수료 확인 | ||
| 1 | 병원명: 원장명: 직인: 날짜: | 성명: 면허번호: 서명 또는 날인: | 날짜: 조사반장: 서명 또는 날인: | 병원명: 원장명: 직인: 날짜: | 성명: 면허번호: 서명 또는 날인: | ||||||
| 2 | 임용 | 병원명: 원장명: 직인: 날짜: | 성명: 면허번호: 서명 또는 날인: | 날짜: 조사반장: 서명 또는 날인: | 수료 | 병원명: 원장명: 직인: 날짜: | 성명: 면허번호: 서명 또는 날인: | ||||
| 3 | 임용 | 병원명: 원장명: 직인: 날짜: | 성명: 면허번호: 서명 또는 날인: | 날짜: 조사반장: 서명 또는 날인: | 수료 | 병원명: 원장명: 직인: 날짜: | 성명: 면허번호: 서명 또는 날인: | ||||
| 특기사 항 | 해임 관련 사항 등을 적습니다. | ||||||||||
| 297mm×210mm(백상지 80g/㎡) | |||||||||||
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