초ㆍ중등교육법 시행규칙

■ 초ㆍ중등교육법 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2022. 2. 14.>
(앞쪽)
중학교 졸업학력 검정고시 응시원서						응시자사진 (3.5cm× 4.5cm)
응시번호( )
주소
연락처	( ) -			(휴대전화 )
성명	한글 한자( )
	주민등록번호(외국인등록번호)

학력사항
년 월 일		시 도			시행 초등학교 졸업학력 검정고시 합격
년 월 일		시 구 도 군			초등학교		졸업
년 월 일		시 구 도 군			각종학교(고등공민학교)		졸업예정 졸업
년 월 일		시 구 도 군			중학교		입학
년 월 일		시 구 도 군			중학교 년		퇴학 수료
본인은 중학교 졸업학력 검정고시에 응시하기 위하여 제출서류를 갖추어 지원합니다.
년 월 일 성명 (서명 또는 인) 시ㆍ도 검정고시위원회위원장 귀하
※ 작성요령은 뒤쪽을 참조하시기 바랍니다.
			자르는 선

수험표 응시번호( ) 성명 : (한자: ) 주민등록번호(외국인등록번호) : 응시과목 : 필수과목 - 국어, 사회, 수학, 과학, 영어							응시자사진 (3.5cm× 4.5cm)
선택과목 - 면제과목 - 면제신청과목 -
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

(뒤쪽)
시험과목			응시과목	면제과목
				과목명	점수	과목합격 고시일 및 시행기관명
필수과목	국어					년 월 일 시ㆍ도 교육감
	사회					년 월 일 시ㆍ도 교육감
	수학					년 월 일 시ㆍ도 교육감
	과학					년 월 일 시ㆍ도 교육감
	영어					년 월 일 시ㆍ도 교육감
선택과목	도덕			면제 신청 과목
	기술ㆍ가정			과목명	이수시간	학습과정명	교육기관명
	정보
	체육
	음악
	미술
응시과목 합계				기재내용 및 제출서류(원본) 대조 확인

응시자(대표자) 제출서류		※ 해당란에 "◯"표로 표시하고, 그 밖의 제출서류가 있는 경우에는 직접 적습니다. ㆍ최종학력을 증명할 수 있는 서류: 졸업(예정)증명서( ) 최종학교 제적증명서( ) 기타: ㆍ면제 신청 과목에 관한 학습과정 이수증명서( ) ㆍ과목합격증명서( )
담당 공무원 확인사항		ㆍ주민등록표 초본(응시자가 주민등록표 초본을 대신해 신분증을 제시한 경우에는 그 신분증 확인으로 갈음합니다) ㆍ초등학교 졸업학력 검정고시 합격증명서

행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항(신분증을 제시한 경우 주민등록증 초본을 제외합니다)을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않는 경우 주민등록표 초본, 초등학교 졸업학력 검정고시 합격증서 또는 합격증명서를 직접 제출하여야 하며, 사본으로 제출하는 경우에는 원본과의 대조 등을 통하여 그 진위를 확인할 수 있는 것이어야 합니다. 응시자(대표자) (서명 또는 인)

유의사항
1. 초등학교 졸업자, 3년제 고등공민학교 및 중학교에 준하는 각종학교의 졸업자 또는 졸업예정자는 그 사실을 증명하는 서류를 제출하여야 합니다. 2. 중학교에 진학한 사람으로서 제적(除籍)된 사람 또는 정원 외로 관리되고 있는 사람은 그 사실을 증명하는 서류를 제출하여야 합니다. 3. 과목합격자가 응시하는 경우로서 학력이 직전 응시원서에 기재된 것과 같은 경우에는 과목합격증명서의 제출로써 학력란의 기재 및 그 사실의 증명을 갈음합니다. 4. 만 18세 이후에 「평생교육법」 제23조제2항에 따라 평가인정한 학습과정 중 시험과목에 관련된 과정을 교육부장관이 정하는 바에 따라 90시간 이상 이수한 경우에는 그 시험과목의 면제를 신청할 수 있습니다. 5. 학력 기재사항이 거짓으로 밝혀질 경우 고시 합격이 취소될 수 있으며, 관계 법령에 따라 형사처벌을 받을 수 있습니다.

작성방법
1. 응시과목란에는 해당 과목에 "◯"표로 표시합니다. 2. 면제과목란에는 면제를 원하는 과목에 한정하여 과목명, 점수, 과목합격 고시일 및 시행기관명을 함께 적고 과목합격증명서를 별도로 제출하여야 합니다. 3. 면제 신청 과목란에는 면제를 신청하는 과목명을 적고, 학습과정의 총이수시간, 과정명 및 교육기관명을 적되, 교육기관이 둘 이상일 경우에는 대표적인 기관만 적습니다.

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