재난안전통신망법 시행령
별표·별지3건 · 보관 3건
| ■ 재난안전통신망법 시행령 [별지 제2호서식] | ||||||||||||||||||||||||
| 손실보상 청구ㆍ이의신청서 | ||||||||||||||||||||||||
| ※ [ ]에는 해당하는 곳에 ✔ 표시를 합니다. | ||||||||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | |||||||||||||||||||||||
| 청구인 | 성명 또는 명칭 | 전화번호 | ||||||||||||||||||||||
| 주소 | ||||||||||||||||||||||||
| 손실을 입은 시기 | ||||||||||||||||||||||||
| 손실을 입은 장소 | ||||||||||||||||||||||||
| 손실의 내용 | ||||||||||||||||||||||||
| 손실액과 그 명세 및 산출 방법 | ||||||||||||||||||||||||
| (이의신청 시) 보상액 통지일 및 이의신청 내용 | ||||||||||||||||||||||||
| 「재난안전통신망법」 제26조 및 같은 법 시행령 제18조제1항 또는 제3항에 따라 위와 같이 ([ ]손실보상을 청구, [ ]이의신청을) 합니다. | ||||||||||||||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||||||||||||||
| 청구인(신청인) | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||||||
| 행정안전부장관 | 귀하 | |||||||||||||||||||||||
| 첨부서류 | 관계 증명자료 | 수수료 없음 | ||||||||||||||||||||||
| 처 리 절 차 | ||||||||||||||||||||||||
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| 청구인(신청인) | 처리기관: 행정안전부 | 청구인(신청인) | ||||||||||||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지(80g/㎡)] | ||||||||||||||||||||||||
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