장애인연금법 시행규칙
별표·별지7건 · 보관 7건
| ■ 장애인연금법 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2019. 6. 27.> | ||||||||||||||
| 장애인연금 수급권 소멸 등 변동자료 신고서 | ||||||||||||||
| ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | ||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간 | 30일 | |||||||||||
| 수급자 (본 인) | 성명 | 주민등록번호 | ||||||||||||
| 주소 | ||||||||||||||
| 전화번호 | 휴대전화 | |||||||||||||
| 신고 의무자 (수급자 사망 시) | 성 명 | 주민등록번호 | ||||||||||||
| 자 격 [ ] 동거 친족 [ ] 비동거 친족 [ ] 동거자 [ ] 기타(보호시설장/사망장소관리자 등) | ||||||||||||||
| 주 소 | ||||||||||||||
| 전화번호 | 휴대전화 | |||||||||||||
| ※ 아래 소멸 사유 발생일란은 담당 공무원이 적습니다. ※ 아래 소멸 사유란 중 "직역연금"이란 「장애인연금법」 제4조제3항 각 호에 해당하는 연금을 말합니다. | ||||||||||||||
| 수급권 소멸 사유 및 그 발생일 | 소멸 사유 | ※ 소멸 사유 발생일 (사망일, 국적상실일, 국외이주일, 장애 정도 변경일, 직역연금 수급권 취득일) | ||||||||||||
| [ ] 사 망 [ ] 국적상실 [ ] 국외이주 [ ] 장애 정도 변경 [ ] 소득인정액의 선정기준액 초과 [ ] 본인 또는 배우자의 직역연금 수급권 취득 | ||||||||||||||
| 소득재산 변동사유 | [ ] 근로상태의 변경 [ ] 재산 취득 [ ] 이자ㆍ연금소득 발생 [ ] 공적이전소득 수급권 취득 | [ ] 사업상태의 변경 [ ] 재산 처분 [ ] 이자ㆍ연금소득 소멸 [ ] 공적이전소득 수급권 소멸 | ||||||||||||
| 기타 변동사유 | [ ] 결 혼 [ ] 이 혼 | |||||||||||||
| ※ 아래의 란은 수급자의 대리인이 신청하는 경우에만 적습니다. | ||||||||||||||
| 대리인 | 성명 | 수급자와의 관계 | ||||||||||||
| 주민등록번호 | 전화번호 | 휴대전화 | ||||||||||||
| 주소 | ||||||||||||||
| 「장애인연금법」 제16조 및 같은 법 시행규칙 제11조제1항에 따른 장애인연금 수급권 소멸 등 변동자료를 신고합니다. | ||||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||||
| 신고인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||
| 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 | 귀하 | |||||||||||||
| 제출서류 | 1. 수급권 소멸, 소득재산 또는 가족관계 변동 내용을 확인할 수 있는 서류 2. 신고인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 3. 「장애인연금법 시행규칙」 별지 제1호서식에 따른 위임장 및 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류(신고를 대리하는 경우만 제출합니다) | 수수료 없 음 | ||||||||||||
| 유의사항 | 수급권 소멸, 소득재산 또는 가족관계 변동 사유가 발생하였을 때에는 그 사유가 발생한 날부터 30일 이내에 신고를 해야 합니다. | |||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)] | ||||||||||||||
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