장애인연금법 시행규칙
별표·별지7건 · 보관 7건
| ■ 장애인연금법 시행규칙 [별지 제2호서식] <개정 2019. 6. 27.> | ||||||||||||||||||||||
| 장애인연금 대리수령신청서 | ||||||||||||||||||||||
| ※ 뒤쪽 제출서류, 유의사항을 읽고 작성하여 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | (앞쪽) | |||||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간 | 3일 | |||||||||||||||||||
| 수급자 (신청인) | 성명 | 생년월일 | ||||||||||||||||||||
| 전화번호 | 휴대전화 | |||||||||||||||||||||
| 신청사유 | [ ] 성년후견개시, 한정후견개시 또는 특정후견개시 심판이 확정된 경우 [ ] 채무불이행으로 인하여 금전채권이 압류된 경우 [ ] 치매 또는 보건복지부장관이 정하는 거동불가의 사유로 인하여 본인 명의의 계좌를 개설 또는 사용하기 어려운 경우 | |||||||||||||||||||||
| 대리수령기간 | 월부터 월까지( 개월 간) | |||||||||||||||||||||
| 대리 수령인 | 성 명 | 수급자와의 관계 | ||||||||||||||||||||
| 전화번호 | 휴대전화 | |||||||||||||||||||||
| 주 소 | 주민등록번호 | |||||||||||||||||||||
| 지급계좌 | 금융회사 | 계좌번호 | ||||||||||||||||||||
| ※ 아래 법정대리인란은 수급자가 성년후견개시, 한정후견개시 또는 특정후견개시 심판을 확정받은 경우에만 적습니다. | ||||||||||||||||||||||
| 법정 대리인 | 성 명 | 주민등록번호 | ||||||||||||||||||||
| 전화번호 | 휴대전화 | |||||||||||||||||||||
| 주 소 | ||||||||||||||||||||||
| 「장애인연금법 시행령」 제11조제5항 및 「장애인연금법 시행규칙」 제9조에 따라 위와 같이 장애인연금 대리수령을 신청합니다. | ||||||||||||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||||||||||||
| 신청인(법정대리인) | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||||
| 대리수령인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||||
| 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 | 귀하 | |||||||||||||||||||||
| 자르는 선 | ||||||||||||||||||||||
| 제 호 | 장애인연금 대리수령신청 확인서 | |||||||||||||||||||||
| 수급자 (신청인) | 성명 | 생년월일 | ||||||||||||||||||||
| 신청사유 | ||||||||||||||||||||||
| 대리수령기간 | 월부터 월까지( 개월 간) | |||||||||||||||||||||
| 대리 수령인 | 성명 | 신청인과의 관계 | 생년월일 | |||||||||||||||||||
| 주소 | ||||||||||||||||||||||
| 위와 같이 장애인연금의 대리수령신청을 확인합니다. | ||||||||||||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||||||||||||
| 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 |
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| 귀하 | ||||||||||||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)] | ||||||||||||||||||||||
| (뒤쪽) | |||||||||||||
| 제출서류 | 1. 신청인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 2. 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 사유를 증명할 수 있는 서류 가. 성년후견개시, 한정후견개시 또는 특정후견개시 심판이 확정된 경우 나. 채무불이행으로 인하여 금전채권이 압류된 사실 다. 치매 또는 보건복지부장관이 정하는 거동불가의 사유 3. 대리수령인이 신청인의 배우자, 직계혈족 또는 3촌 이내 방계혈족임을 확인할 수 있는 서류 4. 「장애인연금법 시행규칙」 별지 제1호서식의 위임장 및 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류(대리인이 신청하는 경우만 제출합니다) | ||||||||||||
| 유의사항 | 「장애인연금법」에 따른 장애인연금은 일정 소득 이하의 중증장애인에게 생활 안정 지원과 복지 증진을 위해 소득 보전(補塡) 및 추가비용 보전의 목적으로 지급되는 것이므로, 그 외 다른 목적으로 사용할 수 없습니다. | ||||||||||||
| 처 리 절 차 | |||||||||||||
| 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. | |||||||||||||
| 신청인 | 처리기관 | ||||||||||||
| 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 | |||||||||||||
| 신청서 작성 | ▶ | 접수 | |||||||||||
| ▼ | |||||||||||||
| 확 인 | |||||||||||||
| ▼ | |||||||||||||
| 신청 결과 통지 | ◀ | 결 재 | |||||||||||
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