의료급여법 시행령
별표·별지5건 · 보관 5건
| 행정처분의 기준(제16조의2 관련) | ||||||
| 1. 업무정지처분의 기준 가. 일반기준 1) 다음 가)부터 다)까지의 어느 하나에 해당하는 경우에는 업무정지기간을 2분의 1의 범위에서 감경하거나 면제할 수 있다. 다만, 속임수를 사용하여 수급권자, 부양의무자 또는 시장·군수·구청장에게 급여비용을 부담하게 하였을 때에는 그러하지 아니하다. 가) 급여비용을 부당청구한 의료급여기관이 그 부당청구 사실이 발각되기 전에 보건복지부장관 등의 감독관청에 부당청구 사실을 자진하여 신고한 경우 나) 의료급여기관의 대표자가 인지할 수 없었던 불가항력적인 사유로 급여비용 부당청구가 발생한 사실이 객관적으로 증명된 경우 다) 그 밖에 위반행위의 동기·목적·정도 및 위반횟수 등을 고려하여 보건복지부장관이 정하여 고시하는 감면기준에 해당하는 경우 2) 의료급여기관이 법 제28조제1항 및 제29조제1항에 따른 업무정지 또는 과징금 처분을 받은 이후 5년 이내에 법 제28조제1항 각 호의 위반행위를 하였을 경우(5년 이내의 기간 산정은 위반사실이 확인된 날부터 그 직전에 업무정지 또는 과징금 처분서를 송달받은 날까지로 한다)에는 해당 위반행위에 대한 업무정지기간의 2배에 해당하는 처분을 할 수 있다. 이 경우 업무정지기간은 1년을 넘을 수 없다. 3) 나목1) 및 2)의 경우 모두에 해당되는 의료급여기관의 업무정지 기간은 해당 기간을 합산한 기간으로 한다. 다만, 업무정지 기간을 합하는 경우에도 1년을 넘을 수 없다. 나. 개별기준 1) 의료급여기관이 법 제28조제1항제1호에 해당하는 경우의 업무정지기간은 다음 표와 같다. (단위 : 일) | ||||||
| 월평균 부당금액 | 부당비율 | |||||
| 0.1% 이상 0.5% 미만 | 0.5% 이상 1% 미만 | 1% 이상 2% 미만 | 2% 이상 3% 미만 | 3% 이상 4% 미만 | 4% 이상 5% 미만 | |
| 40만원 이상 ∼ 80만원 미만 | 5 | 10 | 20 | 30 | 40 | 50 |
| 80만원 이상 ∼ 160만원 미만 | 10 | 15 | 25 | 35 | 45 | 55 |
| 160만원 이상 ∼ 320만원 미만 | 15 | 20 | 30 | 40 | 50 | 60 |
| 320만원 이상 ∼ 640만원 미만 | 20 | 25 | 35 | 45 | 55 | 65 |
| 640만원 이상 ∼ 1,000만원 미만 | 25 | 30 | 40 | 50 | 60 | 70 |
| 1,000만원 이상 ∼ 2,000만원 미만 | 30 | 35 | 45 | 55 | 65 | 75 |
| 2,000만원 이상 ∼ 3,000만원 미만 | 35 | 40 | 50 | 60 | 70 | 80 |
| 3,000만원 이상 ∼ 4,000만원 미만 | 40 | 45 | 55 | 65 | 75 | 85 |
| 4,000만원 이상 ∼ 5,000만원 미만 | 45 | 50 | 60 | 70 | 80 | 90 |
| 5,000만원 이상 ∼ 1억원 미만 | 50 | 55 | 65 | 75 | 85 | 95 |
| 1억원 이상 | 55 | 60 | 70 | 80 | 90 | 100 |
| 비고 1. 월평균 부당금액은 조사대상 기간(의료급여기관이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 급여비용을 청구하였는지 확인하기 위하여 6개월부터 36개월까지의 범위에서 보건복지부장관이 정하는 기간을 말한다. 이하 같다) 동안 의료급여기관이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 시장·군수·구청장에게 급여비용을 부담하게 한 금액과 수급권자 또는 그 부양의무자에게 본인부담금을 부담하게 한 금액을 합산한 금액(이하 "총부당금액"이라 한다)을 조사대상 기간의 개월 수로 나눈 금액으로 한다. 2. 부당비율은 [총부당금액/(급여비용 총액 + 급여비용 총액에 포함되지 않은 부당금액)] × 100으로 산출한다. 3. "급여비용 총액"이란 조사대상 기간 동안 심사결정된 급여비용(법 제11조제2항에 따라 심사청구된 급여비용에 대하여 급여비용심사기관이 심사결정한 급여비용을 말한다)을 합산한 금액을 말한다. 4. "급여비용 총액에 포함되지 않은 부당금액"이란 조사대상 기간 동안 해당 의료급여기관의 급여비용 총액에는 포함되지 않으나 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 시장·군수·구청장에게 급여비용을 부담하게 한 금액과 수급권자 또는 그 부양의무자에게 본인부담금을 부담하게 한 금액을 말한다. 5. 부당비율이 5% 이상인 경우에는 초과 1%마다 업무정지기간을 3일씩 가산하되, 소수점 이하의 부당비율은 올림한다. 6. 위 표에 따라 계산한 업무정지기간이 365일을 초과하는 경우에는 365일로 본다. | ||||||
| 2) 의료급여기관이 법 제32조제2항에 따른 보고 또는 서류의 제출을 하지 아니하거나 거짓 보고를 하거나 거짓 서류를 제출하거나 소속 공무원의 질문 및 검사를 거부·방해 또는 기피한 경우에는 업무정지 기간을 1년으로 한다. 다만, 서류 중 진료기록부, 투약기록, 의료급여비용계산서 및 본인부담금수납대장을 제외한 서류의 전부 또는 일부를 제출하지 아니한 경우에는 업무정지 기간을 180일로 한다. 2. 삭제 <2020. 6. 2.> | ||||||
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