암관리법 시행규칙
별표·별지11건 · 보관 9건 · 미완 2건
별표 제0호삭제 <2017. 8. 4.>삭제
서식 제10호삭제 <2017. 8. 4.>삭제
| ■ 암관리법 시행규칙 [별지 제8호서식] <개정 2021. 4. 8.> | |||||||||
| 지역암센터 지정신청서 | |||||||||
| (앞 쪽) | |||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간 | 2개월 | ||||||
| 의료기관 | 명 칭 | 의료기관 종류 | 요양기관 번호 | ||||||
| 주 소 | 전화번호 | ||||||||
| 대표자 성명 | 면허번호 | ||||||||
| 개설 전문과목 | 허가 병상 수 | ||||||||
| 지역암센터 | 지역암센터장 성명 | 면허번호 | |||||||
| 전문 과목 | 전자우편주소 | ||||||||
| 실무자 성명 | 전화번호 | ||||||||
| 「암관리법」 제19조, 같은 법 시행규칙 제12조제1항에 따라 위와 같이 지역암센터 지정을 신청합니다. | |||||||||
| 년 월 일 | |||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | ||||||||
| 보건복지부장관 귀하 | |||||||||
| 첨부서류 | 1. 암환자의 진료 등을 위하여 운영 중이거나 운영할 예정인 시설ㆍ인력 및 장비 등의 명세 2. 지역암센터 사업계획서 | 수수료 없 음 | |||||||
| 210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | |||||||||
| (뒤 쪽) | |||||||||||||||||||||
| 처리 절차 | |||||||||||||||||||||
| 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. | |||||||||||||||||||||
| 신청인 | 경 유 기 관 | 처리기관 | |||||||||||||||||||
| 시ㆍ도지사 | 보건복지부 | ||||||||||||||||||||
| 신청서 작성 | ▶ | 접 수 | ▶ | 신청서 및 심사 의견서 접 수 | |||||||||||||||||
| ▼ | ▼ | ||||||||||||||||||||
| 확 인 | 검토 | ||||||||||||||||||||
| ▼ | |||||||||||||||||||||
| ▼ | |||||||||||||||||||||
| 심사의견서 | 결재 | ||||||||||||||||||||
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| 지정서 발급 | ◀ | 시ㆍ도지사 | ◀ | 지정서 작성 | |||||||||||||||||
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