독립유공자예우에 관한 법률 시행규칙
별표·별지13건 · 보관 13건
| ■ 독립유공자예우에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2025. 4. 18.> | |||||||
| 소득ㆍ재산 신고서 | |||||||
| ※ [ ]에는 해당하는 곳에 √표시를 하며, 색상이 어두운 칸은 신고인이 작성하지 않습니다. | |||||||
| 성명1) | |||||||
| 소 득 사 항 | 보훈급여금 등 (간호ㆍ조정수당 제외) | 담당 공무원 기재 | |||||
| 재산 소득 | 임대소득 | 원 | 원 | 원 | 원 | ||
| 이자소득 | 자산 조회결과 적용 | ||||||
| 연금소득 | 금융재산 조회결과 적용 | ||||||
| 근로 소득 | 상시근로 | 원 | 원 | 원 | 원 | ||
| 일용근로 | 원 | 원 | 원 | 원 | |||
| 사업 소득 | 농업소득 (주재배작물명) | 원 ( ) | 원 ( ) | 원 ( ) | 원 ( ) | ||
| 임업소득 | 원 | 원 | 원 | 원 | |||
| 어업소득 | 원 | 원 | 원 | 원 | |||
| 기타(자영업) | 원 | 원 | 원 | 원 | |||
| 기타 소득 | 사적이전소득 (무료임대) | 원 | 원 | 원 | 원 | ||
| 공적이전소득2) | 자산 조회결과 적용 | ||||||
| 기타 (지방자치단체지원금 등) | 원 | 원 | 원 | 원 | |||
| 재 산 사 항 | 건축물 (주택, 건물, 시설물) | 자산 조회결과 적용 | 토지 | 자산 조회결과 적용 | |||
| 선 박 | 자산 조회결과 적용 | 임목재산 | 자산 조회결과 적용 | ||||
| 항공기 | 자산 조회결과 적용 | 어업권 | 자산 조회결과 적용 | ||||
| 자동차 | 차량명( ), 용도 [ ] 생업용 [ ] 보철용 [ ] 자가용 | ||||||
| 임차보증금 | 전ㆍ월세보증금( 백만원), 상가보증금( 백만원), 기타( 백만원) | ||||||
| 금융재산 | 금융재산 조회결과 적용 | ||||||
| 동 산 | 소( 마리, 원),돼지( 마리, 원) | 분양권 | 원 | ||||
| 기타가축( 마리, 원),종묘( 원) | 조합원입주권 | 원 | |||||
| 기계ㆍ기구류( 원),기타( 원) | 회원권 | 자산 조회결과 적용 | |||||
| 부 채 | 금융기관 대출금 | 금융재산 조회결과 적용 | 금융기관 외 기관 대출금 | 원 | |||
| 임대보증금 | 원 | ||||||
| 공증사채 | 판결문, 화해, 조정조서에 의한 사채( 원) | ||||||
| 「독립유공자예우에 관한 법률」 제14조의3제1항ㆍ제14조의5ㆍ제19조의2제2항, 같은 법 시행령 제9조의4ㆍ제13조의2 및 같은 법 시행규칙 제8조ㆍ제8조의2ㆍ제10조에 따라 신고서를 제출합니다. | |||||||
| 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) | |||||||
| 지방보훈청장 보훈지청장 제주특별자치도지사 | 귀하 | ||||||
| 비고 | |||||||
| 1. 별지 제4호서식, 별제 제6호의2서식 또는 별지 제8호서식에 작성한 신청인 및 그 가구원 중 소득이 있는 사람의 성명을 적되, 대상자가 4명을 넘는 경우에는 신고서를 추가로 작성합니다. 2. "공적이전소득"이란 법령 등에 따라 정기적으로 지급되는 각종 수당ㆍ연금ㆍ급여 및 그 밖의 금품을 말합니다. | |||||||
| 210mm×297mm(백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡) | |||||||
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