독립유공자예우에 관한 법률 시행규칙
별표·별지13건 · 보관 13건
| ■ 독립유공자예우에 관한 법률 시행규칙 [별지 제3호서식] <개정 2023. 7 .26.> | 정부24(www.gov.kr)에서도 신청할 수 있습니다. | ||||||||||||||
| [ ] 사망일시금 [ ] 미지급 보훈급여금 | 지급신청서 | ||||||||||||||
| ※ [ ]에는 해당하는 곳에 √표시를 하시기 바라며, 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않습니다. | (앞쪽) | ||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간 | 1일 | ||||||||||||
| 보훈급여금을 지급받았던 사람 | 대상구분 | 보훈번호 | |||||||||||||
| 성명 | 생년월일 | ||||||||||||||
| 주소 | (전화번호: ) | ||||||||||||||
| 구분 | [ ] 사망 [ ] 행방불명 | 신상 변동일 | |||||||||||||
| 신청인 | 보훈급여금을 지급받던 사람과의 관계 | 성명 | 주민등록번호 - | ||||||||||||
| 주소 | (전화번호: 휴대전화번호: ) | ||||||||||||||
| 금융기관명 | 신청인 명의의 계좌번호 | ||||||||||||||
| 보훈급여금 미지급기간 | 년 월부터 년 월까지 | ||||||||||||||
| 「독립유공자예우에 관한 법률」 제11조제4항ㆍ제13조, 같은 법 시행령 제8조제2항ㆍ제9조제3항 및 같은 법 시행규칙 제4조ㆍ제5조에 따라 위와 같이 지급을 신청합니다. | |||||||||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | ||||||||||||||
| 지방보훈청장 보훈지청장 제주특별자치도지사 | 귀하 | ||||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | |||||||||||||||
| (뒤쪽) | |||||||||||||||
| 신청인 제출서류 | 1. 사망일시금의 지급을 신청하는 경우 가. 사망을 증명할 수 있는 서류(「독립유공자예우에 관한 법률 시행규칙」제3조제2항에 따른 신상변동신고 시에 제출하지 않은 경우만 해당합니다) 1부 나. 사망자와 생활을 같이 하고 있었음을 증명하는 서류(「독립유공자예우에 관한 법률」 제13조제1항 후단 및 같은 조 제2항에 따른 친족 중 재산상속인이 될 사람으로서 주민등록표 등본을 통하여 확인할 수 없는 경우만 해당합니다) 1부 다. 장례를 행하는 사람임을 증명할 수 있는 서류(「독립유공자예우에 관한 법률」 제13조제3항에 따른 장제를 행하는 사람만 해당합니다) 1부 2. 미지급 보훈급여금의 지급을 신청하는 경우 가. 보훈급여금을 받을 사람이 사망한 경우: 제1호가목 및 나목의 서류 나. 보훈급여금을 받을 사람이 1년 이상 계속하여 행방불명인 경우: 그 사실을 증명할 수 있는 서류(「독립유공자예우에 관한 법률 시행규칙」 제3조제2항에 따른 신상변동신고 시에 제출하지 않은 경우로서 주민등록표 등본을 통하여 확인할 수 없는 경우만 해당합니다) 1부 | 수수료 없음 | |||||||||||||
| 담당 공무원 확인사항 | 1. 주민등록표 등본(신청인이 「독립유공자예우에 관한 법률」 제13조제1항 후단 및 같은 조 제2항에 따른 친족 중 재산상속인이 될 사람인 경우만 해당합니다) 2. 입금계좌 확인정보(통장 사본) | ||||||||||||||
| 행정정보 공동이용 동의서 | |||||||||||||||
| 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 해당 서류를 제출해야 합니다. | |||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | ||||||||||||||
| 처리절차 | |||||||||||||||
| 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. | |||||||||||||||
| 신청서 작성 | ➜ | 접수 | ➜ | 신상 변동 확인 | ➜ | 지급 결정 | ➜ | 지급 | |||||||
| 신청인 | 관할 보훈(지)청 제주특별자치도 | 관할 보훈(지)청 제주특별자치도 | 관할 보훈(지)청 제주특별자치도 | 관할 보훈(지)청 제주특별자치도 | |||||||||||
| 확인 | |||||||||||||||
| 담당 | 주무 | 과장 | (지)청장 | ||||||||||||
| 210mm×297mm[(백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | |||||||||||||||
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