농어촌주민의 보건복지 증진을 위한 특별법 시행규칙
별표·별지4건 · 보관 4건
| ■ 농어촌주민의 보건복지 증진을 위한 특별법 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2015.7.8.> | ||||||||||||
| 농어업인 보험료 납부기한 유예결정서 | ||||||||||||
| ※ 뒤쪽의 유의사항을 읽고 작성하시기 바랍니다. | (앞 쪽) | |||||||||||
| 번 호: | ||||||||||||
| 납부의무자 인적사항 | ||||||||||||
| 건강보험증번호 | 성명 | 생년월일 | ||||||||||
| 주 소 | 전화번호 | |||||||||||
| 납부기한 연기 내용 | ||||||||||||
| 연·월 | 보험료 | 납부기한 | 납부기한 연기일 | 연·월 | 보험료 | 납부기한 | 납부기한 연기일 | |||||
| 조 건 | 납부기한 연기일까지 납부 | |||||||||||
| 「농어촌주민의 보건복지 증진을 위한 특별법 시행규칙」 제12조제4항에 따라 위 납부의무자의 국민건강보험의 보험료 납부기한을 위와 같이 연기합니다. 년 월 일
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| 210mm×297mm[백상지 또는 중질지 80g/㎡] | ||||||||||||
| (뒤 쪽) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 유 의 사 항 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 보험료 납부유예기간이 지난 후 고지된 보험료를 납부하지 않으면 보험급여가 제한됩니다. 다만, 공단이 급여제한기간 중에 보험급여를 받은 사실이 있음을 통지한 날부터 2개월 이내에 체납보험료를 다 내면 보험급여를 받을 수 있습니다. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 처 리 절 차 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
※ ②, ③은 지사에서 필요시 담당 직원이 문서, 전화, 팩스로 확인하여 업무를 처리하는 경우입니다.
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