군혈액관리규칙
별표·별지6건 · 보관 6건
| ■ 군 혈액관리 규칙 [별지 제2호서식] <개정 2016.4.11.> | (앞쪽) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 헌혈자등록카드 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 본인의 혈액형 | 혈액형 | ABO | Rh | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 헌혈자인적 사항 | 성명 | 주민등록번호 | 성별 | 체중 | 신장 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| - | 남ㆍ여 | ㎏ | ㎝ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 직업 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 근무처 | ☎( ) - | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 고교생 | 대학생 | 군인 | 회사원 | 공무원 | 자영업 | 종교인 | 가사 | 기타 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 주소 | [ ][ ][ ]- [ ][ ][ ] ☎( ) - | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 헌혈경험 | [ ]유( 회) [ ]무 | 최근 헌혈일 | 년 월 일 [ ]전혈헌혈 [ ]성분헌혈 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ※ 헌혈자의 인적사항과 문진(問診)내용은 헌혈업무 외의 다른 목적에 사용 또는 공개되지 아니합니다. ※ 뒤쪽의 문진사항을 작성하여 주십시오. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 문진사항 검토 | [ ]이상 있음 [ ]이상 없음 | 비고 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 헌혈자 건강 진단 | 혈압 | / mmHg | 혈액비중 | [ ]1.052(Hb:12.0g/dL이상) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 체온 | [ ]정상 [ ]이상 | [ ]1.053(Hb:12.5g/dL이상) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 맥박 | [ ]정상 [ ]이상 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 결과 판정 | 헌혈 가능 | 부적격사유 | 01 | 02 | 03 | 04 | 06 | 07 | 08 | 09 | 10 | 11 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 헌혈 보류 | 저 비 중 | 고 혈 압 | 저 혈 압 | 치 료 중 | 기간 미달 | 연령 미달 | 저 체 중 | 수면 부족 | 피 로 등 | 정신 행동 장애 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 헌혈 불가 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 05 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 피부 질환 | 신경계 질환 | 근골 격계 질환 | 혈액 순환기 질환 | 비뇨 생식계 질환 | 결핵 | 호흡기 질환 | 간염 | 위장기 질환 | 기타 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 기타건강상태 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 헌혈종류 | 전혈 헌혈 | 400ml | 320ml | 성분 헌혈 | [ ]혈장 [ ]혈소판 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| T/B | D/B | T/B | D/B | S/B | [ ]기타 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 헌혈자의 건강진단을 위와 같이 확인합니다. 년 월 일 검진자 계급 군번 성명 (서명) 채혈자 계급 군번 성명 (서명) 국군○○병원 혈액원 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 210mm×297mm(백상지 80g/㎡) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 문 진 사 항 | (뒤쪽) | ||
| ※ 다음은 헌혈자와 수혈자의 건강을 보호하기 위하여 반드시 필요한 문진사항들입니다. 잘 읽으시고 [ ]예,[ ]아니오 중 해당항목에 V표 하고 서명하여 주시기 바랍니다. | |||
| 1 | 오늘 몸의 상태가 좋습니까? | [ ]예 [ ]아니오 | |
| 2 | 최근 2월 내에 헌혈한 적이 있습니까? | [ ]예 [ ]아니오 | |
| 3 | 과거에 헌혈 부적격 판정을 받은 적이 있습니까? | [ ]예 [ ]아니오 | |
| 4 | 과거 헌혈 후 받아 본 검사결과에서 검사이상(양성)으로 나온 적이 있습니까? | [ ]예 [ ]아니오 | |
| 5 | 최근 3일 내에 주사를 맞았거나 약물을 복용하거나 또는 현재 치료 목적으로 복용중인 약물이 있습니까? | [ ]예 [ ]아니오 | |
| 6 | 최근 3일 내에 발치(拔齒)등을 위하여 치과진료를 받은 적이 있습니까? | [ ]예 [ ]아니오 | |
| 7 | 최근 1월 내에 예방접종을 받은 적이 있습니까? | [ ]예 [ ]아니오 | |
| 8 | 최근 1월 내에 홍역ㆍ풍진 및 기타 열성(熱性)질환을 앓은적이 있습니까? | [ ]예 [ ]아니오 | |
| 9 | 현재 수유(授乳) 또는 임신 중이거나 최근 6월 내에 출산이나 유산(流産)을 한 적이 있습니까? | [ ]예 [ ]아니오 | |
| 10 | 최근 1년 내에 아래와 같은 경험을 한 적이 있습니까? ㆍ수혈 ㆍ장기이식 ㆍ입원 ㆍ수술 ㆍ경련 ㆍ의식소실 ㆍ문신 | [ ]예 [ ]아니오 | |
| 11 | 아래의 질환을 앓은 적이 있거나 현재 치료중인 질환이 있습니까? ㆍ피부병 ㆍ당뇨병 ㆍ결핵 및 천식 등 폐질환 ㆍ신장질환ㆍ암 ㆍ간질환 ㆍ고혈압 및 심혈관질환 ㆍ혈액 및 출혈성 질환 ㆍ임질 및 매독 ㆍ뇌질환 | [ ]예 [ ]아니오 | |
| 12 | 황달이나 간염을 앓았거나 간염검사 시 B형간염 항원 양성으로 나온 적이 있습니까? | [ ]예 [ ]아니오 | |
| 13 | 최근 1년 내에 주사침에 찔리거나 간염환자 또는 보균자와 성적 접촉 등 친밀한 접촉을 한 적이 있습니까? | [ ]예 [ ]아니오 | |
| 14 | 아래에 해당되는 사항이 있습니까? 1. 최근 3년 내에 말라리아(학질)에 걸린 적이 있다. 2. 최근 3년 내에 국내ㆍ외 말라리아 유행지역에 거주ㆍ근무한 적이 있다. 3. 최근 1년 내에 국외ㆍ외 말라리아 유행지역으로 여행을 한 적이 있다. | [ ]예 [ ]아니오 | |
| 15 | 최근 1년 내에 아래에 해당하는 사항이 있습니까? 1. 약물(마약ㆍ각성제ㆍ스테로이드 등)을 주사하였다. 2. 불특정 이성(異姓)과 성적 접촉을 가졌다. 3. 후천성면역결핍증(AIDS)검사에서 양성으로 판정받은 경우가 있다. 4. 한번이라도 동성(同性)과의 성적 접촉이 있었다. 5. 해외체류나 여행 시 외국인과의 성적 접촉이 있었다. 6. 위 1.~5.에 해당하는 사람과 한 번이라도 성적 접촉이 있었다. | [ ]예 [ ]아니오 | |
| 16 | 다음과 같은 증상 중 해당사항이 있습니까? ㆍ최근 이유 없이 체중감소, 발열(發熱), 지속적인 설사 및 수면 중 땀을 많이 흘림 ㆍ목ㆍ겨드랑이ㆍ사타구니의 멍우리나 혹, 피부나 구강 내의 궤양이나 얼룩반점 | [ ]예 [ ]아니오 | |
| 본인은 헌혈을 위하여 위 문진내용에 성실히 답변하였음을 확인하고, 헌혈과정과 헌혈혈액으로의 검사에 동의하며, 검사결과에 이상이 있을 경우에는 본인의 혈액이 사용되지 아니할 수도 있다는 것을 이해하고, 고귀한 뜻에 동참하여 헌혈하고자 합니다. | |||
| 년 월 일 헌혈자: (서명 또는 인) | |||
| ※ 후천성면역결필증(AIDS) 검사를 목적으로 헌혈하실 경우 상담원에게 말씀하여 주십시오. ※ 헌혈하신 혈액이 사용되지 아니하기를 원하는 경우에는 6시간 이내에 혈액원으로 연락하여 주십시오. | |||
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