국제협력요원 제도 폐지에 따른 순직 심사 등에 관한 법률 시행령
별표·별지4건 · 보관 4건
| ■ 국제협력요원 제도 폐지에 따른 순직 심사 등에 관한 법률 시행령 [별지 제1호서식] | ||||||||||||
| 순직 요건 관련 사실 확인 신청서 | ||||||||||||
| ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 하고, 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않습니다. | ||||||||||||
| 접수번호 | 접수일시 | |||||||||||
| 사망자 | 성 명 | 생년월일 | ||||||||||
| 소 속 | 한국국제협력단 | 군 번 | ||||||||||
| 입대일 (임용일) | 직책(직위) | 한국국제협력단 국제협력요원 | 전역일 (퇴직일) | |||||||||
| 사망 경위 | 구 분 | [ ] 사망 [ ] 부상 [ ] 질병 | 사망 발생일 | |||||||||
| 사망 원인 | ||||||||||||
| * 육하원칙에 따라 자세히 적습니다. ※ 적는 공간이 부족할 경우 별지로 작성합니다. | ||||||||||||
| 신청인 | 성명 | 생년월일 | 사망자와의 관계 | |||||||||
| 주소 | 전화번호 | |||||||||||
| 「국제협력요원 제도 폐지에 따른 순직 심사 등에 관한 법률」 제5조 및 같은 법 시행령 제8조제1항에 따라 위와 같이 순직 요건 관련 사실의 확인을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) | ||||||||||||
| 한국국제협력단 이사장 | 귀하 | |||||||||||
| 첨부서류 | 사망한 국제협력요원의 사망 사실을 증명하는 서류 1부 2. 사망한 국제협력요원의 유족임을 증명하는 서류 1부 | 수수료 없 음 | ||||||||||
| 작성 시 유의사항 | ||||||||||||
| 1. 첨부서류 제1호의 사망한 국제협력요원의 사망 사실을 증명하는 서류란 사망진단서 또는 사체검안서 등을 말합니다. 2. 첨부서류 제2호의 사망한 국제협력요원의 유족임을 증명하는 서류란 가족관계기록사항에 관한 증명서 등을 말합니다. | ||||||||||||
| 210mm×297mm(백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡) | ||||||||||||
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