국제협력요원 제도 폐지에 따른 순직 심사 등에 관한 법률 시행령
별표·별지4건 · 보관 4건
| ■ 국제협력요원 제도 폐지에 따른 순직 심사 등에 관한 법률 시행령 [별지 제2호서식] | |||||||||||||||||||
| 순직 요건 관련 사실 확인서 | |||||||||||||||||||
| 제 호 | |||||||||||||||||||
| 사망자 | 성명 | 군번 | 생년월일 | ||||||||||||||||
| 주소 | |||||||||||||||||||
| 소속 | 한국국제협력단 | 입대(임용) 연월일 | |||||||||||||||||
| 사망 장소 | 사망 연월일 | ||||||||||||||||||
| 사망 원인 및 원인이 된 질병ㆍ부상명 | |||||||||||||||||||
| 유족 대표 | 사망자와의 관계 | 성명 | 생년월일 | ||||||||||||||||
| 주소 | (전화번호: , 이메일: ) | ||||||||||||||||||
| 사망 경위 | |||||||||||||||||||
| 확인자 | 소속 | 직위 | 직급 | 성명 | (서명 또는 인) | ||||||||||||||
| 「국제협력요원 제도 폐지에 따른 순직 심사 등에 관한 법률」 제5조제2항 및 같은 법 시행령 제8조제2항에 따라 위 사실을 확인합니다. | |||||||||||||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||||||||||
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| 210mm×297mm(백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡) | |||||||||||||||||||
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