국제협력요원 제도 폐지에 따른 순직 심사 등에 관한 법률 시행령
별표·별지4건 · 보관 4건
| ■ 국제협력요원 제도 폐지에 따른 순직 심사 등에 관한 법률 시행령 [별지 제3호서식] | ||||||||||
| 순직 심사 청구서 | ||||||||||
| ※ [ ]에는 해당하는 곳에 √표시를 합니다. | ||||||||||
| 접수번호 | 접수일시 | |||||||||
| 사망자 | 성명 | 생년월일 | 직책(직위) | 한국국제협력단 국제협력요원 | ||||||
| 군번 | 입대일(임용일) 년 월 일 | |||||||||
| 사망일 년 월 일 | 전역일(퇴직일) 년 월 일 | |||||||||
| 청구인 | 사망자와의 관계 | 성명 | 생년월일 | |||||||
| 주소 | ||||||||||
| 연락처 | ||||||||||
| 유족 및 가족사항 (청구인 포함) | 순직자와의 관계 | 성명 | 생년월일 | 비고 | ||||||
| 의견 진술 (필요시) | 진술하고자 하는 요지 | |||||||||
| 「국제협력요원 제도 폐지에 따른 순직 심사 등에 관한 법률」 제5조제1항ㆍ제2항 및 같은 법 시행령 제8조제3항에 따라 위와 같이 순직 심사를 청구합니다. | ||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||
| 청구인 | (서명 또는 인) | |||||||||
| 외교부장관 | 귀하 | |||||||||
| 첨부서류 | 순직 요건 관련 사실 확인서 | 수수료 없 음 | ||||||||
| 210mm×297mm(백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡) | ||||||||||
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