행정조사기본법 시행령
별표·별지19건 · 보관 19건
| [별지 제10호서식] | ||||||
| 손실보상청구서 | 처리 기한 | |||||
| 60일 | ||||||
| 청구인 | 성명 | 생년월일(여권·외국인등록번호) 또는 사업자(법인·단체)등록번호 | ||||
| 주소 | (전화번호: ) | |||||
| 손실내용 | 발생일시 | |||||
| 발생장소 | ||||||
| 손실의 요지 | ||||||
| 보상 청구액 | ||||||
| 「행정조사기본법」 제12조제2항 및 같은 법 시행령 제7조제2항에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ○○○기관장 귀하 | ||||||
| ※ 구비서류 1. 손실액과 그 명세 및 산출방법 1부 2. 손실에 관한 증명서류 1부. 끝. | ||||||
| 210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품)) | ||||||
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