한센인피해사건의 진상규명 및 피해자 지원 등에 관한 법률 시행규칙
별표·별지6건 · 보관 6건
| ■ 한센인피해사건의 진상규명 및 피해자 지원 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2016.3.29.> | |||||||
| 피 해 자 신 고 서 | |||||||
| ※ 해당되는 [ ]에 √표를 합니다. | |||||||
| 피해 사건명 | [ ] 「한센인피해사건의 진상규명 및 피해자 지원 등에 관한 법률」 제2조제3호가목에 해당하는 사건(이른바 "한센인 격리ㆍ폭행사건"을 말합니다) | ||||||
| [ ] 「한센인피해사건의 진상규명 및 피해자 지원 등에 관한 법률」 제2조제3호나목에 해당하는 사건(이른바 "84인 학살사건"을 말합니다) | |||||||
| [ ] 「한센인피해사건의 진상규명 및 피해자 지원 등에 관한 법률」 제2조제3호다목에 해당하는 사건(이른바 "오마도 간척사업사건"을 말합니다) | |||||||
| [ ] 「한센인피해사건의 진상규명 및 피해자 지원 등에 관한 법률」 제2조제3호라목에 해당하는 사건 | |||||||
| 피해자 | 성명(한자) | 성별 | [ ] 남 [ ] 여 | ||||
| 주민등록번호 | 전화번호 | ||||||
| 등록기준지 | [ ] 사망 [ ] 행방불명 | ||||||
| 주소 | |||||||
| 신고인 | 성명(한자) | 생년월일 | |||||
| 주소 | |||||||
| 피해자와의 관계 | 전화번호 | ||||||
| 피해상황 주요내용 | ※ 육하원칙에 따라 상세히 작성합니다. | ||||||
| 「한센인피해사건의 진상규명 및 피해자 지원 등에 관한 법률」 제4조제2항제1호 및 같은 법 시행규칙 제6조제2항 및 제3항에 따라 위와 같이 피해자로 신고합니다. | |||||||
| 년 월 일 | |||||||
| 신고인 | (서명 또는 인) | ||||||
| 한센인피해사건진상규명실무위원회 위원장 | 귀하 | ||||||
| 첨부서류 | 1. 「가족관계의 등록 등에 관한 법률」에 따른 기본증명서 1부(유족의 경우에는 가족관계증명서) 또는 가족관계 등록부를 통해 확인할 수 없는 사망자나 행방불명자의 경우에는 피해자의 제적등본 1부. 다만, 제적이 없는 경우에는 별지 제2호서식의 사유서를 제출해야 합니다. 2. 「한센인피해사건의 진상규명 및 피해자 지원 등에 관한 법률」 제2조제3호 각 목에서 정한 사건으로 인해 후유장애가 있는 경우에는 국립종합병원, 의과대학 부속병원 또는 실무위원회가 지정하는 병원에서 발급한 진단서 1부 3. 그 밖에 피해 내용을 소명할 수 있는 증거자료. 다만, 해당 자료를 첨부하기 곤란한 경우에는 별지 제3호서식의 피해사실 확인 보증서 1부를 제출해야 합니다. | 수수료 없음 | |||||
| 210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡] | |||||||
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