특수화물 선박운송 규칙
별표·별지18건 · 보관 16건 · 미완 2건
서식 제6호삭제 <2011.2.10>삭제
서식 제7호삭제 <2011.2.10>삭제
| [별지 제5호의2서식] <개정 2020. 6. 1.> | ||||||||
| 제 호 No. | ||||||||
| 액상화물질 수분함량 측정표 Certificate of the moisture content of the cargoes which may liquefy | ||||||||
| 신청인 Applicant | 성명(법인은 명칭 및 대표자 성명) Name/status, company/organization | 생년월일 Date of one's birth | ||||||
| 주소(법인은 주된 사무소 소재지) Address, Location of main office | 전화번호 Telephone Number | |||||||
| 액상화 물질 Cargoes which may liquefy | 종류 Type | |||||||
| 시료 채취 장소 Place of sampling | ||||||||
| 부시료의 명칭 Name of sub-sample | ||||||||
| 부시료의 질량 Mass of sub-sample | ||||||||
| 시료 채취 연월일 Date of sampling | ||||||||
| 수분함량 Moisture content | ||||||||
| 「특수화물 선박운송 규칙」 제19조제4항에 따라 위와 같이 액상화물질 수분함량 측정표를 발급합니다. This certificate is issued under the provisions 4.3.2 of the International Maritime Solid Bulk Cargoes Code under the authority of the Government of Republic of Korea. | ||||||||
년(Y) 월(M) 일(D)
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| 확인서 Declaration | 위 화물의 수분함량은 본인의 지식과 신념으로 미루어 이 측정표가 선장에게 제출된 시점에서의 화물의 평균적인 수분함량임을 확인합니다. I hereby declare that the moisture content is, to the best of my knowledge and belief, the average moisture content of the cargo at the time the declaration is presented to the master | |||||||
| 일자(date): 년(Y) 월(M) 일(D) | ||||||||
| 송하인(또는 대리인) Name/status, company/organization of signatory (Signature on behalf of shipper) | (서명 또는 인) (Signature ) | |||||||
| 210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품)) | ||||||||
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