청소년 기본법 시행규칙
별표·별지16건 · 보관 16건
| ■ 청소년기본법 시행규칙 [별지 제3호서식] <개정 2025. 10. 1.> | (3쪽 중 1쪽) | ||||||||||||||
| 청소년지도사 자격검정 응시원서 | |||||||||||||||
| ( 급) 청소년지도사 자격검정에 응시하고자 다음 사항을 서약하고 이 원서를 제출합니다. 이 원서에 기재된 내용은 사실과 다름 없으며, 만일 시험합격 후에 허위사실로 판명되었을 때에는 합격취소처분에 대하여 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다. 년 월 일 응시자 (서명 또는 인) 자격검정기관의 장 귀하 | |||||||||||||||
| * 색상이 어두운 란은 응시자가 적지 않습니다. [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | ①응시등급 | [ ]1급 [ ]2급 | |||||||||||||
| *응시번호 | ②성별 [ ]남 [ ]여 | 사 진 3㎝×4㎝ (모자 벗은 상반신으로 뒷 그림 없이 최근 6개월 이내 촬영한 것) | |||||||||||||
| ③성명 | 한글 | ④주민등록번호(외국인등록번호) | |||||||||||||
| 한자 | |||||||||||||||
| 연락처 | 자택전화 | ||||||||||||||
| ⑤주소 | 자택[ ] | ||||||||||||||
| 직장전화 | |||||||||||||||
| 직장[ ] | |||||||||||||||
| 휴대전화 | |||||||||||||||
| ⑥현재 직장 | 명칭 | 직위 | ⑦최종학력 | ||||||||||||
| ⑧청소년지도사 자격증 취득 | 2급 취득일자 | 3급 취득일자 | |||||||||||||
| ⑨2급 자격 기준 응시 학력 | 년 월 일 학교 과 [ ]졸업, [ ]학위취득 | ||||||||||||||
| ⑩청소년육성 업무 경력 | 종사 기간 (연월일) | 종사 시설명ㆍ 단체명ㆍ기관명 | 종사 분야 | 종사 개월ㆍ일 | *환산점수 | ||||||||||
| 소계 | |||||||||||||||
| ⑪전문연수경력 | 연수 기간 (연월일) | 연수 실시기관 | 연수 과목 | 연수 시간 | *환산점수 | ||||||||||
| 소계 | |||||||||||||||
| ⑫응시수수료 반환 계좌번호 | 은행명 | 계좌번호 | |||||||||||||
| 210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | |||||||||||||||
| (3쪽 중 2쪽) | ||||||
| ⑬검정과목 이수 확인 | 검정과목명 (인정과목명) | 이수 과목명 | 이수 구분명 | 이수학점 | ||
| 청소년육성제도론 (청소년육성법규와 행정 또는 청소년정책론) | ||||||
| 청소년지도방법론 | ||||||
| 청소년심리 및 상담 (청소년심리 또는 청소년상담) | ||||||
| 청소년문화 | ||||||
| 청소년활동 (청소년수련활동) | ||||||
| 청소년복지 | ||||||
| 청소년프로그램 개발과 평가 | ||||||
| 청소년문제와 보호 (청소년문제) | ||||||
| 청소년기관 현장실습 | ||||||
| 담당 직원 확인사항 | 국민연금가입자가입증명, 건강보험자격득실확인서, 고용보험피보험자격이력내역서 | |||||
| 행정정보 공동이용 동의서 | ||||||
| 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의 확인 사항 중 [ ]국민연금가입자가입증명, [ ]건강보험자격득실확인서, [ ]고용보험피보험자격이력내역서를 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 응시자가 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. | ||||||
| 응시자 | (서명 또는 인) | |||||
| 210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | ||||||
| 응시자 참고사항 | ||||||
| 1. 원서기재요령 ①응시 등급: 1급 ㆍ 2급 중 응시하려는 급수에 √표를 합니다. ②성별: 해당되는 곳에 √표를 합니다. ③성명: 한글과 한자로 적습니다. ④주민등록번호(외국인등록번호): 내국인은 주민등록번호를 적고, 외국인은 외국인등록증에 따른 외국인등록번호를 적습니다. ⑤주소: 자택 및 직장에 해당되는 우편번호, 도로명, 건물번호, 동/층/호(법정동, 공동주택명), 전화번호를 적습니다(우편물을 받을 수 있는 주소란에 √표를 합니다). ⑥현재 직장: 현재 종사하고 있는 직장명, 직위를 적습니다. ⑦최종학력: 최종학력을 적습니다. ⑧청소년지도사 자격증 취득: 청소년지도사 자격증 취득 일자(교부 일자)를 적습니다. ⑨2급 자격기준 응시 학력: 2급 자격증 응시자의 자격기준에 해당하는 학력사항을 적습니다 ⑩청소년육성 업무 경력 및 종사 기간: 경력증명서와 동일하게 적되, 날짜까지 정확히 적습니다(예: 2003. 1. 1. ~ 2004. 1. 15.). ㆍ종사 시설명ㆍ단체명ㆍ기관명: 청소년육성 업무 종사 시설ㆍ단체ㆍ기관 등의 이름을 적습니다. ㆍ종사 분야: 청소년육성 업무 종사 분야를 적습니다. ㆍ종사 개월ㆍ일: 종사 기간을 개월과 나머지 날짜까지 정확히 적습니다. (예 : 종사 기간이 2003. 1. 1. ~ 2004. 1. 15.인 경우 12개월 15일로 적습니다) ※「청소년 기본법 시행령」 별표 1 제1호의 1급 청소년지도사 응시자격 기준에 해당하는 사람은 2급 청소년지도사 자격취득일 이후의 경력사항만 적고, 같은 표 제2호의 2급 청소년지도사 자격기준 중 다목1)에 해당하는 사람은 3급 청소년지도사 자격취득일 이후의 경력사항만 적습니다. ⑪전문연수 경력: 성평등가족부 지원 청소년지도자 전문연수과정(2003년 7월 이후)을 수료한 것만 차례대로 적습니다. ⑫응시수수료 반환 계좌번호: 응시자격 부적격자의 응시수수료 반환을 위한 것으로 반드시 본인 명의의 계좌번호를 적습니다. ⑬검정과목 이수 확인 ㆍ이수 과목명: 검정과목명을 참고하여 본인이 이수한 과목명을 적습니다. ㆍ이수 구분명: 성적증명서를 참고하여 이수한 과목의 이수 구분명을 적습니다(예: 전공필수, 전공선택, 복수전공 등). ㆍ이수학점: 본인이 이수한 과목의 이수학점을 적습니다. 2. 각종 구비 서류: 별도 첨부 3. 접수된 자격검정 응시원서의 기재사항은 변경할 수 없습니다. 4. 제출된 서류는 반환하지 않습니다. | ||||||
| 210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | ||||||
| (3쪽 중 3쪽) | ||||
| 청소년지도사 자격검정 수험표 | ||||
| [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | ||||
| *응시번호 | 응시등급 급 | 사 진 3㎝×4㎝ (모자 벗은 상반신으로 뒷 그림 없이 최근 6개월 이내 촬영한 것) | ||
| 성명 | 한글 | 성별 [ ] 남 [ ] 여 | ||
| 한자 | ||||
| 생년월일 | ||||
| 년 월 일 자격검정기관의 장
| ||||
| 210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | ||||
rhwp 0.8.2 (2dced7bfe10c6597cead634264c7c1781c01f1e7)로 변환 · 2026-10-10T21:05:36Z — 표 밖의 문단·이미지·수식은 옮겨지지 않습니다. 원본이 필요하면 위의 내려받기를 쓰세요 또는 PDF 원본 ↗