천안함 피격사건 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법 시행규칙
별표·별지5건 · 보관 5건
| ■ 천안함 피격사건 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법 시행규칙 [별지 제2호서식] | ||||||||||||||||||||||||
| 심리상담 등 지원 신청서 | ||||||||||||||||||||||||
| ※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | ||||||||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간 즉시 | ||||||||||||||||||||||
| 신청인 | 성명 | 대상구분 [ ] 생존 장병 [ ] 유족 | 사망한 장병과의 관계 의 | |||||||||||||||||||||
| 생년월일 | 전화번호 | |||||||||||||||||||||||
| 주소 (전자우편주소: @ ) | ||||||||||||||||||||||||
| 심리 상태 | [ ]우울 [ ]불안 [ ]수면 [ ]분노 [ ]트라우마 [ ]자살 [ ]기타 | |||||||||||||||||||||||
| 신청 내용 | [ ]심리상담 [ ]심리검사 [ ]정신건강증진 교육 [ ]기타( ) | |||||||||||||||||||||||
| 신청 사유 | ||||||||||||||||||||||||
| 「천안함 피격사건 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법」 제7조제1항 및 같은 법 시행령 제3조제2항에 따라 위와 같이 심리상담 등 지원을 신청합니다. | ||||||||||||||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||||||
| 국가보훈부장관 | 귀하 | |||||||||||||||||||||||
| 첨부서류 | 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 서류 1. 군 경력증명서 등 신청인이 생존 장병임을 확인할 수 있는 서류 2. 신청인이 유족임을 증명하는 다음 각 목의 서류 가. 천안함 피격사건으로 인하여 사망한 장병의 군 경력증명서 나. 신청인과 가목에 따른 사망한 장병과의 가족관계를 확인할 수 있는 가족관계증명서 ※ 신청인이 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제6조에 따라 등록된 사람으로서 국가보훈부장관이 유족임을 확인할 수 있거나 국가보훈부장관이 「천안함 피격사건 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법 시행령」 제2조제5항에 따라 통지된 내용 또는 같은 영 제3조제4항에 따라 제공받은 자료로 신청인이 생존 장병이나 유족임을 확인할 수 있는 경우에는 첨부를 생략할 수 있습니다. | 수수료 없음 | ||||||||||||||||||||||
| 작성방법 | ||||||||||||||||||||||||
| 1. 신청인란의 사망한 장병과의 관계란은 유족이 신청하는 경우에만 작성하며, 신청인과 사망한 장병의 관계를 적습니다(예: ○○○의 부, ○○○의 모, ○○○의 자 등). 2.‘심리 상태란’에는 현재 신청인의 심리 상태에 해당하는 사항을 선택합니다(중복으로 선택할 수 있습니다). 3.‘신청 내용란’에는 지원받기를 희망하는 상담등지원의 내용을 선택합니다(중복으로 선택할 수 있습니다). 4.‘신청 사유란’에는 신청 배경, 상담 의뢰 내용 등을 구체적으로 적습니다. | ||||||||||||||||||||||||
| 처리절차 | ||||||||||||||||||||||||
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