지역의사의 양성 및 지원 등에 관한 법률 시행규칙
별표·별지3건 · 보관 3건
| [별지 제2호서식] | |||||
| 지역의사 복무 상황 보고서 | |||||
| 성명 | |||||
| 주소 | (전화번호: ) | ||||
| 면허번호 | |||||
| 복무 상황 | |||||
| 기간 | 근무지역 및 기관 | 근무 상황 | 비고 | ||
| 부터 | 까지 | ||||
| (보고사항) ※「지역의사의 양성 및 지원 등에 관한 법률 시행규칙」 제8조제3항에 따라 제출하는 경우 작성하며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. 1.[ ] 의무복무를 시작한 경우 2.[ ]「병역법」에 따른 병역의무를 마치기 위하여 징집되거나 소집된 경우 3.[ ]「의료법」 제77조에 따른 전문의 자격을 취득하기 위하여 수련하는 경우 4.[ ]「지역의사의 양성 및 지원에 관한 법률」에 따른 시정명령을 받은 경우 5.[ ]「지역의사의 양성 및 지원에 관한 법률」 또는 「의료법」에 따라 의사 면허의 자격 또는 효력이 정지되거나 의사 면허가 취소된 경우 6.[ ]「지역의사의 양성 및 지원에 관한 법률 시행규칙」 제2조제2항 각 호의 사유가 발생한 경우 7.[ ] 의무복무지역에서 의무복무기관이 변경된 경우 | |||||
| (그 밖의 특기사항) | |||||
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