지역의사의 양성 및 지원 등에 관한 법률 시행규칙
별표·별지3건 · 보관 3건
| [별지 제1호서식] | ||||
| 의무복무지역 변경 신청서 | ||||
| 성명 | ||||
| 주소 | (전화번호: ) | |||
| 면허번호 | 근무지역 | |||
| 근무기관 | 근무기간 | |||
| 희망 근무 지역 | ||||
| 변경 사유 | ||||
| 「지역의사의 양성 및 지원 등에 관한 법률」 제9조 및 같은 법 시행규칙 제4조제1항에 따라 위와 같이 의무복무지역의 변경을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 보건복지부장관 귀하 | ||||
| <첨부서류> 변경 사유를 증명하는 서류 | ||||
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