전문병원의 지정 및 평가 등에 관한 규칙
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| ■ 전문병원의 지정 및 평가 등에 관한 규칙 [별지 제1호서식] <개정 2024. 11. 7.> | ||||||||||||||||||||||||
| 전문병원 지정신청서 | ||||||||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간 180일 | ||||||||||||||||||||||
| 신청 의료기관 | 의료기관명 | 요양기관기호 | ||||||||||||||||||||||
| 소재지 | 전화번호 | |||||||||||||||||||||||
| 개설자(생년월일) | 지정신청 질환 또는 진료과목명 | |||||||||||||||||||||||
| 담당자 | 성명 | 부서명 | 직책 | |||||||||||||||||||||
| 전화번호 | 팩스 | |||||||||||||||||||||||
| 전자우편 | ||||||||||||||||||||||||
| 「의료법」 제3조의5 및 「전문병원의 지정 및 평가 등에 관한 규칙」 제3조에 따라 위와 같이 전문병원으로 지정받고자 신청합니다. | ||||||||||||||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||||||
| 보건복지부장관 | 귀하 | |||||||||||||||||||||||
| 첨부서류 | 1. 시설현황 1부. 2. 인력현황 1부. 3. 전문병원 운영계획서 1부. 4. 「의료법 시행규칙」 제64조의5제1항에 따른 의료기관 인증서 사본 1부. | 수수료 | ||||||||||||||||||||||
| 없 음 | ||||||||||||||||||||||||
| 처 리 절 차 | ||||||||||||||||||||||||
| 신청서 작성 | | 접 수 | | 검 토 | | 결 재 | | 지정서 교부 | ||||||||||||||||
| 신청인 | 처리기관 (보건복지부) | 처리기관 (보건복지부) | 처리기관 (보건복지부) | |||||||||||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품) | ||||||||||||||||||||||||
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