의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률 시행규칙
별표·별지3건 · 보관 3건
| ■ 의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제2호서식] <개정 2024. 11. 7.> | |||||||||||||||||||
| 의료분쟁 조정신청서(보건의료기관개설자ㆍ보건의료인용) | |||||||||||||||||||
| ※ [ ]에는 해당하는 곳에 √표를 하고 ( )에는 해당 내용을 선택하거나 적습니다. | (앞쪽) | ||||||||||||||||||
| 사건번호 | 접수일 | 조정일 | 처리기간 | 90일(120일) | |||||||||||||||
| 신 청 인 | ① 당사자 (보건 의료기관개설자) | 성명/법인명 (기관명) | 사업자등록 번호 | 업무담당자 성명 | |||||||||||||||
| 주소 | (우편번호) ※ 서류송달주소가 다른 경우 추가 표기 | 의료분쟁 진료 과목 및 분야 | |||||||||||||||||
| 연락처 | |||||||||||||||||||
| 전자우편 | 팩스번호 | 문자메시지 수신 | [ ]원함, [ ]원치 않음 | ||||||||||||||||
| ② 당사자 (보건 의료인) | 성명 | 생년월일 | 성별 | ||||||||||||||||
| 소속 보건 의료기관명 | 직위 | ||||||||||||||||||
| 주소 | (우편번호) ※ 서류송달주소가 다른 경우 추가 표기 | ||||||||||||||||||
| 연락처 | (휴대폰) (직장) (자택) | ||||||||||||||||||
| 진료 과목 및 분야 | ［ ］내과(소화기, 심장, 기타), ［ ］외과(일반, 성형, 정형, 신경, 심장혈관흉부) ［ ］산부인과/소아청소년과, ［ ］안과/이비인후과, ［ ］피부과/비뇨의학과 ［ ］치과, ［ ］한방 병원ㆍ의원, ［ ］약국 ［ ］기타( ) | ||||||||||||||||||
| 전자우편 | 팩스번호 | 문자메시지 수신 | [ ]원함 [ ]원치 않음 | ||||||||||||||||
| ③ 신청인의 대리인 | 성명 | 생년월일 | 성별 | ||||||||||||||||
| 관계 | [ ] 임직원, [ ] 변호사, [ ] 그 밖에 당사자로부터 대리권을 받은 사람( ) | ||||||||||||||||||
| 주소 | (우편번호) ※ 서류송달주소가 다른 경우 추가 표기 | ||||||||||||||||||
| 연락처 | (휴대폰) (직장) (자택) | ||||||||||||||||||
| 전자우편 | 팩스번호 | 문자메시지 수신 | [ ]원함, [ ]원치 않음 | ||||||||||||||||
| 피 신 청 인 | ④ 환자 | 성명 | 생년월일 | 성별 | |||||||||||||||
| 주소 | (우편번호) ※ 서류송달주소가 다른 경우 추가 표기 | ||||||||||||||||||
| 연락처 | (휴대폰) (직장) (자택) | ||||||||||||||||||
| 전자우편 | |||||||||||||||||||
| ⑤ 상속인 | 성명 | 생년월일 | 성별 | ||||||||||||||||
| 환자와의 관계 | 망 ○○○(생년월일 □□□□□□, 성별 ____)의 ［ ］배우자, ［ ］직계비속, ［ ］직계존속, ［ ］기타( ) | ||||||||||||||||||
| 주소 | (우편번호) ※ 서류송달주소가 다른 경우 추가 표기 | ||||||||||||||||||
| 연락처 | (휴대폰) (직장) (자택) | ||||||||||||||||||
| 전자우편 | |||||||||||||||||||
| ⑥ 조정신청 내용 | 의료분쟁 내용 | ※ 자세한 의료사고 경위 등 분쟁내용은 별지에 적습니다. | |||||||||||||||||
| 조정신청액 | 수수료 | ※ 신청금액에 따라 소정의 수수료가 부과됩니다. | |||||||||||||||||
| 환자 상태 | [ ]사망, [ ]1개월 이상의 의식불명, [ ]장애의 정도가 중증에 해당하는 경우, [ ] 그 밖의 경우( ) | ||||||||||||||||||
| ⑦ 의료분쟁 해결 시도 내용 | 위 조정신청 관련 의료분쟁의 해결을 위해 조정신청 이전에 시도한 내역을 해당 항목에 체크(√)하시고, "그 밖의 경우"에 해당하는 경우에는 그 내용을 적어 주십시오(해당 사항이 없는 경우에는 적지 않습니다). ［ ］민사소송의 제기,［ ］소비자분쟁조정위원회에 조정신청,［ ］그 밖의 경우( ) ※ “그 밖의 경우”의 예: 의료기관(의료인)과 합의 시도, 관련 기관(단체)에 구제신청, 법원에의 조정신청 등 | ||||||||||||||||||
| 「의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률」 제27조제1항 및 같은 법 시행규칙 제7조에 따라 의료분쟁의 조정을 신청합니다. ※［ ］조정신청 사건 관련 감정완료시 감정서 배부를 신청합니다(수령방법: [ ] 전자우편, [ ] 팩스). 년 월 일 ⑧ 신청인 ( 또는 대리인) (서명 또는 날인) | |||||||||||||||||||
| 한국의료분쟁조정중재원장 귀하 | |||||||||||||||||||
| 첨부서류 | 1. 법인 등기사항증명서(법인인 경우만 해당합니다.) 2. 보건의료기관 개설을 증명할 수 있는 증명서 사본(보건의료기관개설자의 경우만 해당합니다.) 3. 보건의료인임을 증명할 수 있는 면허증 또는 자격증 사본, 보건의료기관에 근무하고 있음을 증명하는 서류 (보건의료인의 경우만 해당합니다.) 4. 위임장 및 신청인과 대리인의 관계를 증명하는 서류(대리인이 신청하는 경우만 해당합니다.) 5. 의료사고 경위 등 분쟁 내용을 적은 서류 6. 의료분쟁의 조정신청 대상인 의료사고가 법 제27조제9항에 따른 의료사고에 해당하는 경우에는 다음 각 목의 구분에 따른 서류 가. 사망: 사망진단서 또는 시체검안서 등 사망을 증명할 수 있는 서류와 해당 사망과 관련된 진료기록 사본 나. 1개월 이상의 의식불명: 진단서 또는 소견서 등 1개월 이상의 의식불명을 증명할 수 있는 서류와 해당 의식불명과 관련된 진료기록 사본 다. 장애의 정도가 중증에 해당하는 경우: 「장애인복지법 시행규칙」에 따른 장애진단서, 장애인등록증 및 장애인증명서의 사본과 해당 장애와 관련된 진료기록 사본 | ||||||||||||||||||
| 210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)] | |||||||||||||||||||
| (뒤쪽) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 신청서 작성요령 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ① 당사자(보건의료기관개설자) : 보건의료행위가 이루어진 보건의료기관을 개설한 자가 개인인 경우는 보건의료기관 개설 시 등록한 성명을, 법인인 경우는 법인등기부 등본 상의 명칭을 정확하게 기재하고 보건의료기관개설자 또는 보건의료기관의 사업자등록번호, 업무담당자 성명, 주소, 의료분쟁 진료과목 및 분야, 연락처, 전자우편, 팩스번호를 기재 후 해당란에 체크(√)합니다. ② 당사자(보건의료인) : 의료행위를 한 보건의료인의 인적사항, 소속 보건의료기관명(①와 동일한 경우에는 해당 명칭), 직위, 연락처, 전자우편, 팩스번호를 기재하고 진료과목 해당란에 체크(√)합니다. ③ 신청인의 대리인 : 당사자를 대리하여 조정신청을 하는 사람의 인적사항, 연락처, 전자우편, 팩스번호를 기재하고, 해당란에 체크(√)합니다. 「의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률」 제27조제2항에 규정한 사람 외에는 대리인이 될 수 없습니다. 신청인의 대리인으로 선임된 사람은 대리권을 증명할 수 있는 위임장을 첨부하여야 합니다. ④ 피신청인(환자) : 환자의 성명 등 인적사항, 연락처를 기재합니다. 환자가 사망한 경우에는 그 상속인이 피신청인이 되므로 기재할 필요가 없습니다. ⑤ 피신청인(상속인) : 환자가 사망한 경우에만 기재합니다(사망신고 여부와는 관계가 없음). 사망한 환자의 배우자, 직계비속, 직계존속 중 유족을 대표할 수 있는 사람을 특정하여 인적사항을 기재하고 해당란에 체크(√)합니다. 생년월일을 모를 경우에는 생략할 수 있습니다. ⑥ 조정신청내용 : 의료분쟁 내용은 간략하게 요약하여 기재하고, 자세한 의료사고 경위 등 분쟁내용은 별지에 기재합니다. 피신청인에게 배상하고자 하는 치료비, 간병비, 휴업손해 등 일실이익, 위자료 등이 있다면 세부사항은 자세한 의료사고 경위 등 분쟁내용을 적은 별지에 기재하고 조정신청액은 그 배상내역의 총액을 기재합니다. 배상할 손해가 없는 경우에는‘채무부존재’라고 기재합니다. 조정신청액이 500만원 이하인 경우 기본 수수료 2만2천원을 납부해야 하고 500만원 초과 시 1만원 당 20원(5천만원 초과 시 10원)을 가산해서 납부해야 합니다. ⑦ 의료분쟁 해결 시도 내용 : 해당 항목에 반드시 체크(√)하고 “그 밖의 경우”에 해당하는 경우 그 내용을 ( ) 안에 간략하게 기재합니다. ⑧ 신청인 : 당사자가 신청하는 경우 당사자 본인이, 당사자의 대리인이 신청하는 경우 대리인이 서명 또는 날인합니다. ※ 조정신청사건 관련 감정완료 시 감정서는 1회에 한하여 무료 배부될 수 있으므로, 배부를 신청하는 경우에는 수령 가능한 전자우편 또는 팩스번호 반드시 기재 요망 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 처 리 절 차 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 신청인 | 처리기관 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 한국의료분쟁조정중재원 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 신청서 작성 | ▶ | 접수 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 피신청인에게 조정신청서 송달 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 조정개시 (환자 사망ㆍ의식불명ㆍ 장애의 정도가 중증에 해당하는 경우) | 피신청인 조정절차 동의 의사확인 (14일 이내) | (동의안함) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ▶ | 절차종료 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (동의함) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 의료사고 조사, 감정 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 통 보 | ◀ | 조정결정 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
rhwp 0.8.2 (2dced7bfe10c6597cead634264c7c1781c01f1e7)로 변환 · 2026-10-11T02:44:54Z — 표 밖의 문단·이미지·수식은 옮겨지지 않습니다. 원본이 필요하면 위의 내려받기를 쓰세요 또는 PDF 원본 ↗