의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률 시행규칙
별표·별지3건 · 보관 3건
| ■ 의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제3호서식] <개정 2024. 11. 7.> | ||||||||||||||||||
| 감정서 등 | [ ] 열람 [ ] 복사 | 신청서 | ||||||||||||||||
| ※ [ ]에는 해당하는 곳에 √표를 하고 ( )에는 해당 내용을 적습니다. | ||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리일 | 처리기간 | 즉시 | ||||||||||||||
| 신청인 | 성명 | 전화번호 | ||||||||||||||||
| 전자우편 | ||||||||||||||||||
| 자격 | ［ ］신청인 ［ ］피신청인 | 소명자료 | 신분증 [ ] 기타 ( ) | |||||||||||||||
| ［ ］당사자 ［ ］대리인 | ||||||||||||||||||
| 신청내용 | 대상기록 | 사건번호 | 사건명 | 담당 조정부 | ||||||||||||||
| 열람 및 복사 내용 | [ ] 감정서 | [ ] 열람 [ ] 복사 ( )부 | ||||||||||||||||
| [ ] 조정결정서 | [ ] 열람 [ ] 복사 ( )부 | |||||||||||||||||
| [ ] 조정조서 | [ ] 열람 [ ] 복사 ( )부 | |||||||||||||||||
| [ ] 조정기일의 일시, 장소, 당사자의 출석여부를 기록한 문서 | [ ] 열람 [ ] 복사 ( )부 | |||||||||||||||||
| [ ] 신청인 또는 피신청인 본인이 조정중재원에 제출한 문서 (문서의 종류·내용: ) | [ ] 열람 [ ] 복사 ( )부 | |||||||||||||||||
| 「의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률」 제38조 및 같은 법 시행규칙 제8조에 따라 감정서 등의 열람·복사를 신청합니다. | ||||||||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 날인) | |||||||||||||||||
| 한국의료분쟁조정중재원장 | 귀하 | |||||||||||||||||
| 신청수수료 | 원 (건당 500원) | 비용납부 여부 확인란 ※ 감정서는 1회에 한하여 신청인에게 무료로 배부합니다 | ||||||||||||||||
| 복사비용 | 원 (장당 50원) | |||||||||||||||||
| 비고 | ||||||||||||||||||
| 영수일시 | 영수인 | (서명 또는 날인) | ||||||||||||||||
| 210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)] | ||||||||||||||||||
rhwp 0.8.2 (2dced7bfe10c6597cead634264c7c1781c01f1e7)로 변환 · 2026-10-10T18:53:19Z — 표 밖의 문단·이미지·수식은 옮겨지지 않습니다. 원본이 필요하면 위의 내려받기를 쓰세요 또는 PDF 원본 ↗