의료ㆍ요양 등 지역 돌봄의 통합지원에 관한 법률 시행규칙
별표·별지3건 · 보관 3건
| ■ 의료ㆍ요양 등 지역 돌봄의 통합지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제2호서식] <개정 2026. 3. 20.> | ||||||||||||||||
| 개인별지원계획서 | ||||||||||||||||
| ※[ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | (앞쪽) | |||||||||||||||
| 계획수립일 | 년 월 일 | 담당자 | ||||||||||||||
| ■ 대상자 기본사항 | ||||||||||||||||
| 성명 | 주민등록번호 | |||||||||||||||
| 주소 | ||||||||||||||||
| 실거주지 (주소와 다를 경우) | ||||||||||||||||
| 연락처 | 자택 | 휴대전화 | ||||||||||||||
| 비상 연락처 | ①성명 | 관계 | 연락처 | ②성명 | 관계 | 연락처 | ||||||||||
| 가구형태 | [ ]독거 [ ]비독거 ([ ] 부부 [ ] 노부모 [ ] 성인자녀 [ ] 조손 [ ] 형제자매 [ ] 장애인 가구 [ ] 한부모 가구 [ ] 다문화 가구 [ ] 친척･지인 [ ] 기타( ) | |||||||||||||||
| 가구원 수 ( 명) | 가구 내 등록장애인 수 ( 명) | |||||||||||||||
| 사회보장수급권 | 국민기초생활보장제도([ ] 생계급여 [ ] 의료급여 [ ] 주거급여) [ ] 차상위 [ ] 일반(보훈) | |||||||||||||||
| [ ] 일반가구 [ ] 기초연금 [ ] 장애인연금 [ ] 장애수당 [ ] 장애아동수당 [ ] 기타 | ||||||||||||||||
| 주수발자 | [ ] 없음 [ ] 배우자 [ ] 부모 [ ] 자녀(며느리, 사위 포함) [ ] 손자녀 [ ] 친인척 [ ] 친구･이웃 [ ] 사적간병인 [ ] 공적서비스 돌봄제공자(요양보호사, 활동지원사 등) [ ] 형제･자매 [ ] 조부모 [ ] 자원봉사자 [ ] 기타 | |||||||||||||||
| 주수발자의 장애여부 | [ ] 예(장애유형: ) [ ] 아니오 | |||||||||||||||
| 주수발자의 사회활동 여부 | [ ] 예 [ ] 아니요 | |||||||||||||||
| 대상자 유형 | [ ] 65세 이상 | 장기요양 재가급여자 | [ ] 1등급 [ ] 2등급 [ ] 3등급 [ ] 4등급 [ ] 5등급 [ ] 인지지원 [ ] 등급외(A, B) [ ] 기각･각하 [ ] 등급판정 신청 중 | |||||||||||||
| 노인맞춤돌봄서비스 | [ ] 일반돌봄군 [ ] 중점돌봄군 | |||||||||||||||
| [ ] 급성기･요양병원 퇴원(예정)자([ ] 의료기관 연계 [ ] 지역사회 발굴) [ ] 장애등록/정도([ ] 심한 장애 [ ] 심하지 않은 장애) [ ] 기타( ) [ ] 해당 없음 | ||||||||||||||||
| 누군가의 도움 없이 실외 보행 가능여부 | [ ] 예 [ ] 아니요 | 2주일 이내 퇴원여부 | [ ] 예 [ ] 아니요 | |||||||||||||
| [ ] 장애인 (65세 미만) | 장애정도 | [ ] 심한 장애 [ ] 심하지 않은 장애 | ||||||||||||||
| 장애유형 | [ ] 지체 [ ] 뇌병변 [ ] 시각 [ ] 청각 [ ] 언어 [ ] 지적 [ ] 자폐성 [ ] 정신 [ ] 신장 [ ] 심장 [ ] 호흡기 [ ] 간 [ ] 안면 [ ] 장루･요루 [ ] 뇌전증 * 중복시 모두 체크합니다. | |||||||||||||||
| 활동지원 신청여부 | [ ] 예([ ] 수급자 [ ] 등급외) | |||||||||||||||
| [ ] 아니오([ ] 미신청 [ ] 신청 중 [ ] 신청 예정) | ||||||||||||||||
| 시설퇴소 (예정)여부 | [ ] 예 [ ] 아니오 [ ] 해당 없음 | |||||||||||||||
| (뒤쪽) | ||||||||||
| ■ 주요 욕구(문제) | ||||||||||
| 노인 | ||||||||||
| 장애인 | ||||||||||
| ■ 서비스 제공목표 | ||||||||||
| 1순위 | 2순위 | 3순위 | ||||||||
| ■ 필요서비스 내용 | ||||||||||
| 구분 | 서비스 내용 | 서비스 제공주기 | 서비스 제공기관 | |||||||
| 보건의료 | [ ] 주 [ ] 월 [ ]분기 [ ] 비정기 [ ]중단 ( )회 | |||||||||
| 건강관리 예방 | [ ] 주 [ ] 월 [ ]분기 [ ] 비정기 [ ]중단 ( )회 | |||||||||
| 장기요양 | [ ] 주 [ ] 월 [ ]분기 [ ] 비정기 [ ]중단 ( )회 | |||||||||
| 일상생활 돌봄 | [ ] 주 [ ] 월 [ ]분기 [ ] 비정기 [ ]중단 ( )회 | |||||||||
| 주거 복지 | [ ] ( )회 | |||||||||
| 기타 (타사업) | [ ] 주 [ ] 월 [ ]분기 [ ] 비정기 [ ] 중단 ( )회 | |||||||||
| 종합의견 | ||||||||||
| 본인 동의 및 보호자 설명 | [ ] 실시 [ ] 미실시 | 차기 계획 검토일 | 년 월 일 | |||||||
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