의료ㆍ요양 등 지역 돌봄의 통합지원에 관한 법률 시행규칙
별표·별지3건 · 보관 3건
| ■ 의료ㆍ요양 등 지역 돌봄의 통합지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2026. 3. 20.> | ||||||||||
| 통합지원 신청서 | ||||||||||
| ※[ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | (앞쪽) | |||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간 | 5일 | |||||||
| 대상자 (본인) | 성명 | 주민등록번호 (외국인등록번호 또는 국내거소신고번호) | 연락처 (전화번호) (휴대전화) (전자우편) | |||||||
| 주소 | ||||||||||
| 실거주지(주소와 다른 경우만 작성) | ||||||||||
| ※ 친족ㆍ후견인란은 「의료ㆍ요양 등 지역 돌봄의 통합지원에 관한 법률 시행규칙」 제7조제1항제2호 또는 제3호에 따라 통합지원이 필요한 사람의 친족 또는 후견인이 신청하는 경우에만 작성합니다. | ||||||||||
| 친족 ㆍ 후견인 | 성명 | 대상자와의 관계 | 연락처 | |||||||
| [ ]배우자 [ ]부모 [ ]자녀 [ ]그 외의 친족 [ ]후견인 | (전화번호) (휴대전화) (전자우편) | |||||||||
| 주소 | ||||||||||
| ※ 업무담당자란은「의료ㆍ요양 등 지역 돌봄의 통합지원에 관한 법률 시행규칙」 제7조제1항제4호에 따라 통합지원 관련기관 등의 업무담당자가 신청하는 경우에만 작성합니다. | ||||||||||
| 업무 담당자 | 기관명 | |||||||||
| 기관 주소 | ||||||||||
| 담당자명 | ||||||||||
| 담당자 연락처 | (전화번호) | |||||||||
| 안내방법 | 안내대상 | [ ] 대상자 본인 [ ]친족ㆍ후견인 | ||||||||
| 안내방식 | [ ]서면 [ ]전자우편(E-mail) [ ]문자메시지서비스(SMS) [ ]기타( ) | |||||||||
| ※ 보호자란은 대상자(본인)를 돌보는 보호자(실제 연락 가능한 자)가 별도로 있는 경우에만 작성합니다. | ||||||||||
| 보호자 | 성명 | 대상자와의 관계 | 연락처 | |||||||
| (전화번호) (휴대전화) (전자우편) | ||||||||||
| 「의료ㆍ요양 등 지역 돌봄의 통합지원에 관한 법률」 제10조제1항ㆍ제2항 및 같은 법 시행규칙 제7조 제1항부터 제4항까지에 따라 ([ ] 담당공무원(직권), [ ]본인, [ ]친족ㆍ후견인, [ ] 업무담당자 은(는)) 위와 같이 통합지원을 신청합니다. | ||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||
| 신 청 인 | (서명 또는 인) | |||||||||
| 담당공무원(직권) | (서명 또는 인) | |||||||||
| 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하 | ||||||||||
| (뒤쪽) | |||||||||||||||||
| 신청인 제출서류 | 1. 신청인이 통합지원이 필요한 사람의 배우자, 부모 및 자녀 등 친족인 경우 가. 신청인의 주민등록증 등 신분증 사본(신분증 제시로 갈음할 수 있습니다) 나. 제적등본(가족관계기록사항에 관한 증명서를 통해 통합지원이 필요한 사람과의 관계를 확인할 수 없는 경우로 한정합니다) 2. 신청인이 통합지원이 필요한 사람의 후견인인 경우 가. 신청인의 주민등록증 등 신분증 사본(신분증 제시로 갈음할 수 있습니다) 나. 「후견등기에 관한 법률」 제15조제1항에 따른 등기사항증명서 3. 신청인이 통합지원 관련기관 등의 업무담당자인 경우 가. 통합지원이 필요한 사람 본인, 그 친족 또는 후견인 중 통합지원 관련기관 등의 업무담당자의 신청에 동의한 자의 주민등록증 등 신분증 사본 나. 통합지원 관련기관 등의 업무담당자임을 증명할 수 있는 서류(해당 서류의 제시로 갈음하거나 동일 기관에서 동일 업무담당자가 반복하여 신청하는 경우로서 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 인정하는 경우에는 생략할 수 있습니다) 다. 가족관계기록사항에 관한 증명서 또는 제적등본(친족이 동의한 경우로 한정합니다) 라.「후견등기에 관한 법률」 제15조제1항에 따른 등기사항증명서(후견인이 동의한 경우로 한정합니다) | 수수료 없음 | |||||||||||||||
| 담당공무원 확인사항 | 본인정보 제공요구 | 가족관계기록사항에 관한 증명서(친족이 신청한 경우로 한정합니다) | |||||||||||||||
| 행정정보 공동이용 | 1. 통합지원이 필요한 사람의 주민등록표 등본 2. 통합지원이 필요한 사람이 장애인에 해당하는 경우: 장애인증명서 | ||||||||||||||||
| 본인정보 제공요구 및 공동이용 동의서 | |||||||||||||||||
| 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「민원 처리에 관한 법률」 제10조의2에 따라 위의 본인정보 제공요구 항목의 정보 제공을 요구하며, 민원처리기관의 담당자가 본인에 관한 해당 정보를 전자적으로 확인하는 것에 동의합니다. * 본인정보의 제공요구 및 공동이용에 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 해당 서류를 제출해야 합니다. | |||||||||||||||||
| [ ]동의함 [ ]동의하지 않음 | 신청인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||
| 법원행정처장 귀하 | |||||||||||||||||
| 행정정보 공동이용 동의서 | |||||||||||||||||
| 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 행정정보 공동이용 항목의 정보를 확인하는 것에 동의합니다. * 행정정보 공동이용에 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 해당 서류를 제출해야 합니다. | |||||||||||||||||
| [ ]동의함 [ ]동의하지 않음 | 신청인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||
| 직권신청 또는 통합지원 관련기관 등 업무담당자에 의한 통합지원 신청 전문기관의 신청지원 | 동의서 | ||||||||||||||||
| 본인은 직권신청 또는 통합지원 관련기관 등 업무담당자 ( ) 또는 전문기관 이(가) 「의료ㆍ요양 등 지역 돌봄의 통합지원에 관한 법률 시행규칙」 제7조제1항제4호 또는 같은 조 제2항에 따라 통합지원을 신청(전문기관의 경우 지원)하는 것에 동의합니다. | |||||||||||||||||
| [ ]동의함 [ ]동의하지 않음 | 신청인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||
| 처리절차 | |||||||||||||||||
| 신청서 작성 | ‣ | 접수 | ‣ | 조사 | ‣ | 통보 | |||||||||||
| 신청인 | 시장ㆍ군수ㆍ구청장 (읍ㆍ면ㆍ동장) | 시장ㆍ군수ㆍ구청장 (읍ㆍ면ㆍ동장) | 시장ㆍ군수ㆍ구청장 (읍ㆍ면ㆍ동장) | ||||||||||||||
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