실종아동등의 보호 및 지원에 관한 법률 시행규칙
별표·별지5건 · 보관 5건
| [별지 제2호서식] <개정 2008.7.31> | (앞쪽) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 신 상 카 드 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 인적 사항 및 기본 사항 | 성 명 | 성별 | 번호 ( ) | 1.남 2.여 | 주민등록번호 | (당시 세, 추정/확실) | 사진 부착 (3㎝ × 4㎝) | |||||||||||||||||||||||||||
| 발견일자 | 년 월 일 | 발견지역 (주소) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 발견장소 | 번호 ( ) | 1. 아파트 2. 빌라 3. 주택가 4. 놀이터 5. 학교(유치원 등) 6. 타인의 집 7. 학원 8. 상가(시장) 9. 터미널ㆍ역 10. 종교시설(교회ㆍ성당ㆍ절 등) 11. 공원 12. 산 13. 버스정류장 14. 병원 15. 노상 16. PC방ㆍ오락실 17. 자가 18. 회사 19. 기타( ) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 보호장소 | 시설(기관)명: | 번호 ( ) | 1. 아동복지시설 2. 장애인복지시설 3. 정신요양시설 4. 부랑인복지시설 5. 노인복지시설 6. 정신의료기관 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 연락처: | 주소: | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 입소(원)동기 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 응급진료 | 최초입원일자 | 진료기관 (전화번호) | 응급진료조치 행정기관명 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 병 명 | 응급진료 사 항 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 무연고자 확 인 | 확인일자 | 확인기관 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 행려병자 선 정 | 보장기관명 | 선정 일자 | 행려병자 번호 | 의료급여 종 별 | ( ) 종 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 신 체 특 징 | 치 아 | 번호 ( ) | 1. 정상 2. 틀니 3. 뻐드렁니 4. 옹니 5. 금니 6. 은니 7. 의치 8. 때운 이빨 9. 임플란트 10. 기타( ) | 치아 특징 | 서술: | |||||||||||||||||||||||||||||
| 눈 모 양 | 번호 ( ) | 1. 특징 없음 2. 쌍꺼풀 있음 3. 쌍꺼풀 없음 4. 기타( ) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 얼 굴 색 | 번호 ( ) | 1. 보통 2. 검은 편 3. 흰 편 4. 기타( ) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 흉 터 | 번호 ( ) | 1. 머리 2. 얼굴 3. 팔 4. 손 5. 등 6. 몸통 7. 둔부 8. 다리 9. 발 10. 기타( ) | 모양 | 서술: | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 수술자국 | 번호 ( ) | 1. 머리 2. 얼굴 3. 팔 4. 손 5. 등 6. 몸통 7. 둔부 8. 다리 9. 발 10. 기타( ) | 모양 | 서술: | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 점 | 번호 ( ) | 1. 머리 2. 얼굴 3. 팔 4. 손 5. 등 6. 몸통 7. 둔부 8. 다리 9. 발 10. 기타( ) | 모양 | 서술: | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 문 신 | 번호 ( ) | 1. 머리 2. 얼굴 3. 팔 4. 손 5. 등 6. 몸통 7. 둔부 8. 다리 9. 발 10. 기타( ) | 모양 | 서술: | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 병 력 | 번호 ( ) | 1. 뇌질환 2. 심장질환 3. 간질환 4. 그 밖의 내과질환 5. 외과질환(골절 등) 6. 기타( ) | 장애 유형 | 번호 ( ) 예)1-2 | 1. 지적장애(1급, 2급, 3급) 2. 자폐성장애(1급, 2급, 3급) 3. 정신장애(1급, 2급, 3급) 4. 중복장애( 급, 급) 5. 기타( ) | |||||||||||||||||||||||||||||
| 신 장 | ㎝ | 체 격 | 1. 비만 2. 건장 3. 보통 4. 왜소 5. 특이체형 6. 기타 ( ) | 얼 굴 형 | 1. 삼각형 2. 역삼각형 3 .계란형 4. 사각형 5. 둥근형 6. 갸름한형 7. 기타( ) | 두 발 색 상 | 1. 흑색 2. 백색 3. 반백 4. 갈색 5. 염색 6. 기타 ( ) | 두 발 형 태 | 1. 삭발 2. 긴 생머리 3. 짧은 생머리 4. 긴 곱슬머리 5. 짧은 곱슬머리 6. 긴 퍼머머리 7. 짧은 퍼머머리 8. 단발머리 9. 묶음머리 10. 짧은 스포츠형 11. 보통 가르마머리 12. 대머리 13. 기타( ) | |||||||||||||||||||||||||
| 체 중 | ㎏ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 번호 ( ) | 번호 ( ) | 번호 ( ) | 번호 ( ) | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 그 밖의 특징 | 유전자 (DNA) | 번호 ( ) | 1. 채취 2. 미채취 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 210㎜ × 297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (뒤쪽) | ||||||||||||||
| 옷 차 림 ㆍ 소 지 품 ㆍ 그 밖 의 정 보 | 실종 (입소) 당시 옷차림 | 전체옷차림 | 번호 ( ) | 1. 정장차림 2. 군복차림 3. 작업복차림 4. 운동복차림 5. 가죽옷차림 6. 한복차림 7. 캐주얼차림 8. 속옷차림 9. 투피스 10. 원피스 11. 교복차림 12. 기타( ) 13. 알 수 없음 | ||||||||||
| 상 의 | 번호 ( ) 예)1-4 | 1. 긴팔 | 1. 양복 2. 잠바 3. 캐주얼 4. 운동복 5. 속옷차림 6. 원피스 7. 투피스 8. 유니폼 9. 와이셔츠ㆍ남방 10. 코트류 11. 티셔츠 12. 카디건(스웨터) 13. 작업복 14. 브라우스 15. 기타( ) 16. 알 수 없음 | |||||||||||
| 2. 반팔 | ||||||||||||||
| 번호 ( ) | 1. 흰색계통 2. 검은색계통 3. 회색계통 4. 빨간색계통 5. 파란색계통 6. 갈색계통 7. 녹색계통 8. 노란색계통 9. 풀색계통 10. 보라색계통 11. 분홍색계통 12. 주황색계통 13. 하늘색계통 14. 기타( ) 15. 알 수 없음 | |||||||||||||
| 번호 ( ) | 1. 가로줄무늬 2. 세로줄무늬 3. 체크무늬 4. 민무늬 5. 물방울무늬 6. 꽃무늬 7. 기타( ) 8. 알 수 없음 | |||||||||||||
| 상 표 명 | ||||||||||||||
| 하 의 | 번호 ( ) 예)1-4 | 1. 긴 | 1. 정장바지 2. 운동복 3. 잠옷 4. 치마 5. 유니폼 6. 면바지 7. 청바지 8. 작업복 9. 속옷 10. 통바지 11. 기타( ) 12. 알 수 없음 | |||||||||||
| 2. 짧은 | ||||||||||||||
| 번호 ( ) | 1. 흰색계통 2. 검은색계통 3. 회색계통 4. 빨간색계통 5. 파란색계통 6. 갈색계통 7. 녹색계통 8. 노란색계통 9. 풀색계통 10. 보라색계통 11. 분홍색계통 12. 주황색계통 13. 하늘색계통 14. 기타( ) 15. 알 수 없음 | |||||||||||||
| 번호 ( ) | 1. 가로줄무늬 2. 세로줄무늬 3. 체크무늬 4. 민무늬 5. 물방울무늬 6. 꽃무늬 7. 기타( ) 8. 알 수 없음 | |||||||||||||
| 상 표 명 | ||||||||||||||
| 실종 (입소) 당시 신발 | 번호 ( ) | 1. 운동화 2. 구두 3. 고무신 4. 장화 5. 샌들 6. 슬리퍼 7. 부츠 8. 단화 9. 등산화 10. 털신 11. 맨발 12. 기타( ) 13. 알 수 없음 | 발길이 | ㎜ | ||||||||||
| 번호 ( ) | 1. 흰색계통 2. 검은색계통 3. 회색계통 4. 빨간색계통 5. 파란색계통 6. 갈색계통 7. 녹색계통 8. 노란색계통 9. 풀색계통 10. 보라색계통 11. 분홍색계통 12. 주황색계통 13. 하늘색계통 14. 기타( ) 15. 알 수 없음 | |||||||||||||
| 상 표 명 | ||||||||||||||
| 안경 | 번호 ( ) | 1. 미착용 2. 금테 3. 은테 4. 뿔테 5. 무테 6. 선글라스 7. 콘택트렌즈 8. 기타( ) | ||||||||||||
| 모자 | 번호 ( ) | 1. 미착용 2. 흰색계통 3. 검은색계통 4 회색계통 5. 빨간색계통 6. 파란색계통 7 갈색계통 8. 녹색계통 9. 노란색계통 10. 풀색계통 11. 보라색계통 12. 분홍색계통 13. 주황색계통 14. 하늘색계통 15. 기타( ) 16. 알 수 없음 | ||||||||||||
| 신체 장신구 | 번호 ( ) | 1. 반지 2. 목걸이 3. 귀걸이 4. 팔찌 5. 머리띠 6. 머리핀 7. 기타( ) | 소지품 | 번호 ( ) | 1. 휴대폰 2. 가방 3. 시계 4. 기타( ) | |||||||||
| 상세설명( ) | 상세설명( ) | |||||||||||||
| 보호 개요 | 간단하게 서술 - 발생당시 상황 - 입소경위 등 | |||||||||||||
| 보호 아동등 조치 사항 | 연월일 | 조치내용 | 보호시설명 | 주 소 | 비고 | |||||||||
| 작 성 자 | 작성일 | 년 월 일 | 작 성 자 | 성명: (서명 또는 날인) | ||||||||||
| 소속: | ||||||||||||||
| 직급: | ||||||||||||||
| 연락처: | ||||||||||||||
| 관할경찰서명 | ||||||||||||||
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