실종아동등의 보호 및 지원에 관한 법률 시행규칙
별표·별지5건 · 보관 5건
| [별지 제4호서식] | ||||
| 실종아동 등 인수확인서 | ||||
| 인수자 | 성명 | |||
| 주소 | ||||
| 주민등록번호 | ||||
| 전화번호 | ||||
| 실종아동 등과의 관계 | ||||
| 실종아동 등의 관련사항 | 성명 | 성별 | 남․여 | |
| 주민등록번호 | ||||
| 실종 년월일 | ||||
| 발견일자 | ||||
| 「실종아동 등의 보호 및 지원에 관한 법률 시행규칙」 제5조제1항의 규정에 의하여 실종아동 등을 인수함을 확인합니다. 년 월 일 인수인 (서명 또는 인) | ||||
| 210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품)) | ||||
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