석유광산안전규칙
별표·별지18건 · 보관 18건
| ■ 석유광산안전규칙 [별지 제11호서식] <개정 2022. 3. 30.> 정부24(www.gov.kr)에서도 신고할 수 있습니다 | |||||||||||||||||||||
| 안전관리직원 대리자선임 신고서 | |||||||||||||||||||||
| ※ 바탕색이 어두운 난은 신고인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | |||||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일자 | . | 처리기간 | 1일 | |||||||||||||||||
| 신고인 | 상호 또는 명칭 | 대표자 성명 | |||||||||||||||||||
| 주소 | 생년월일 | ||||||||||||||||||||
| 광업권 | 광산명 | 등록번호 | |||||||||||||||||||
| 소재지 | 광종명 | ||||||||||||||||||||
| 안전관리 직원 구분 | [ ] 안전관리자 [ ] 안전감독자 [ ] 안전계원 [ ] 안전감독계원 | ||||||||||||||||||||
| 대리자 | 성명 | 자격증 번호 | |||||||||||||||||||
| 주소 | |||||||||||||||||||||
| 선임 연 월 일 | |||||||||||||||||||||
| 안전관리직 경력 | . . .부터 . . .까지 ( 년 월) | ||||||||||||||||||||
| 전임 안전관리직원 | 직 위 | 성 명 | |||||||||||||||||||
| 대리의 이유 | |||||||||||||||||||||
| 「광산안전법」 제13조 제5항 및 「석유광산안전규칙」 제25조에 따라 위와 같이 안전관리직원 대리자선임을 신고합니다. | |||||||||||||||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||||||||||||
| 신고인 | (서명 또는 인) | ||||||||||||||||||||
| 광산안전사무소장 귀하 | |||||||||||||||||||||
| 첨부서류 | 없 음 | 수수료 없 음 | |||||||||||||||||||
| 처리절차 | |||||||||||||||||||||
| 신고서 작성 | | 접 수 | | 결 재 | | 대장 정리 | | 선 임 통 보 | |||||||||||||
| 신고인 | 처리기관: 광산안전사무소 | ||||||||||||||||||||
| 210mm×297mm(백상지 80g/㎡) | |||||||||||||||||||||
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