상급종합병원의 지정 및 평가에 관한 규칙
별표·별지6건 · 보관 6건
| ■ 상급종합병원의 지정 및 평가에 관한 규칙 [별지 제1호서식] <개정 2024. 11. 7.> | ||||||||||||||||||||
| 상급종합병원 지정 신청서 | ||||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간 | 6개월 | |||||||||||||||||
| 신청 의료기관 | 의료 기관명 | 요양기관 번호 | ||||||||||||||||||
| 대표자 성명(생년월일) | 법인명(의료기관 개설자가 법인인 경우) | |||||||||||||||||||
| 소재지 ( - ) | ||||||||||||||||||||
| 담당자 | 성명 | 부서명 | 직책 | |||||||||||||||||
| 전화번호 | 팩스번호 | |||||||||||||||||||
| 전자우편 | ||||||||||||||||||||
| 「의료법」 제3조의4 및 「상급종합병원의 지정 및 평가에 관한 규칙」 제3조에 따라 위와 같이 상급종합병원으로 지정받고자 신청합니다. | ||||||||||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||
| 보건복지부장관 귀하 | ||||||||||||||||||||
| 신청인 첨부서류 | 1. 시설 현황 2. 장비 현황 3. 의료인력 현황 | 수수료 없 음 | ||||||||||||||||||
| 처 리 절 차 | ||||||||||||||||||||
| 신청서 작성 | | 접 수 | | 검 토 | | 결 재 | | 지정서 교부 | ||||||||||||
| 신청인 | 처 리 기 관 (보건복지부) | 처 리 기 관 (보건복지부) | 처 리 기 관 (보건복지부) | |||||||||||||||||
| 210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)] | ||||||||||||||||||||
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