구강보건법 시행규칙
별표·별지6건 · 보관 6건
| ■ 구강보건법 시행규칙 [별지 제4호서식] <신설 2015.11.19.> | |||||||||||||||||||||||
| [ ] 중앙장애인구강진료센터 [ ] 권역장애인구강진료센터 [ ] 지역장애인구강진료센터 | 위탁기관 지정신청서 | ||||||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간 | 30일 | ||||||||||||||||||||
| 의료기관 | 명 칭 | 개설허가일 | |||||||||||||||||||||
| 요양기관 번호 | 허가병상 수 | ||||||||||||||||||||||
| 주소 | 전화번호 | ||||||||||||||||||||||
| 대표자 | 성명 | 생년월일 | |||||||||||||||||||||
| 담당자 | 성명 | 직위 | |||||||||||||||||||||
| 전화번호 | 전자우편 주소 | ||||||||||||||||||||||
| 「구강보건법」 제15조의2제3항 및 같은 법 시행규칙 제12조의3제2항ㆍ제12조의4제3항에 따라 [ ] 중앙 [ ] 권역 [ ] 지역장애인구강진료센터의 위탁기관으로 지정받기 위하여 | |||||||||||||||||||||||
| 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 | |||||||||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | ||||||||||||||||||||||
| 보건복지부장관, 시ㆍ도지사 귀하 | |||||||||||||||||||||||
| 첨부서류 | 1. 중앙장애인구강진료센터의 경우: 의료기관의 시설ㆍ장비, 인력 등의 현황 및 중앙장애인구강진료센터 운영계획서 각 1부 2. 권역장애인구강진료센터의 경우: 의료기관의 시설ㆍ장비, 인력 등의 현황 및 권역장애인구강진료센터 운영계획서 각 1부 3. 지역장애인구강진료센터의 경우: 의료기관의 시설ㆍ장비, 인력 등의 현황 및 지역장애인구강진료센터 운영계획서 각 1부 | 수수료 없 음 | |||||||||||||||||||||
| 유 의 사 항 | |||||||||||||||||||||||
| 중앙장애인구강진료센터 지정신청은 보건복지부장관, 권역ㆍ지역장애인구강진료센터 지정신청은 시ㆍ도지사에게 하시기 바랍니다. | |||||||||||||||||||||||
| 처 리 절 차 | |||||||||||||||||||||||
| 신청서 작성 | | 접 수 | | 심 사 | | 선 정 | | 결 재 | | 지정서 발급 | |||||||||||||
| 신청인 | 처리기관 : 보건복지부, 시ㆍ도지사 (「구강보건법」 담당부서) | ||||||||||||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | |||||||||||||||||||||||
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