공공보건의료에 관한 법률 시행규칙
별표·별지6건 · 보관 6건
| ■ 공공보건의료에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호서식] <신설 2022. 2. 17.> | ||||||||||||||||||||||
| 책임의료기관 지정신청서 | ||||||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일자 | 처리기간 | 2개월 | |||||||||||||||||||
| 의료기관 | 명칭 | 대표자 성명 | ||||||||||||||||||||
| 주소 | 전화번호 | |||||||||||||||||||||
| 의료기관 종류 | ||||||||||||||||||||||
| 요양기관 번호 | 면허번호 | |||||||||||||||||||||
| 개설 전문과목 | 허가 병상 수 | |||||||||||||||||||||
| 「공공보건의료에 관한 법률」 제14조의2 및 같은 법 시행규칙 제13조의2제2항에 따라 위와 같이 책임의료기관의 지정을 신청합니다. | ||||||||||||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||||
| 보건복지부장관 | 귀하 | |||||||||||||||||||||
| 첨부서류 | 사업계획서 | 수수료 없음 | ||||||||||||||||||||
| 처 리 절 차 | ||||||||||||||||||||||
| 신청서 작성 | | 접 수 | | 검 토 | | 결 재 | | 지정서 작성 | | 지정서 발급 | ||||||||||||
| 신청인 | 처리기관: 보건복지부 | |||||||||||||||||||||
| 210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)] | ||||||||||||||||||||||
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