공공보건의료에 관한 법률 시행규칙
별표·별지6건 · 보관 6건
| ■ 공공보건의료에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식] | ||||||||||||||||||
| 의료취약지 거점의료기관 지정신청서 | ||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간: | 2개월 | |||||||||||||||
| 의료기관 | 명 칭 | 의료기관 종류 | 요양기관 번호 | |||||||||||||||
| 주 소 | 전화번호 | |||||||||||||||||
| 대표자 성명 | 면허번호 | |||||||||||||||||
| 개설 전문과목 | 허가 병상 수 | |||||||||||||||||
| 신청인 | 신청인(개설자) 성명 | 면허번호 | ||||||||||||||||
| 전문과목 | 전자우편 주소 | |||||||||||||||||
| 실무자 성명 | 전화번호 | |||||||||||||||||
| 「공공보건의료에 관한 법률」 제13조 및 같은 법 시행규칙 제9조제1항에 따라 위와 같이 의료취약지 거점의료기관의 지정을 신청합니다. | ||||||||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||
| 시ㆍ도지사 귀하 | ||||||||||||||||||
| 첨부서류 | 사업계획서 | 수수료 없 음 | ||||||||||||||||
| 처 리 절 차 | ||||||||||||||||||
| 신청서 작성 | | 접 수 | | 검 토 | | 결 재 | | 지정서 작성 | | 지정서 발급 | ||||||||
| 신청인 | 처 리 기 관 (시ㆍ도) | 처 리 기 관 (시ㆍ도) | 처 리 기 관 (시ㆍ도) | 처 리 기 관 (시ㆍ도) | ||||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)] | ||||||||||||||||||
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