경찰공무원 보건안전 및 복지 기본법 시행령
별표·별지2건 · 보관 2건
| ■ 경찰공무원 보건안전 및 복지 기본법 시행령 [별지 서식] <개정 2023. 12. 12.> | |||||||||||||
| 특별위로금 지급신청서 | |||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간 | |||||||||||
| 소 속 | 계급 | 성명 | |||||||||||
| 주 소 | |||||||||||||
| 승인 질병ㆍ부상명 | |||||||||||||
| 공상 연월일 | . . .( : ) | 공상 장소 | |||||||||||
| 공무상요양 승인일 | . . . | ||||||||||||
| 요양기간 | . . . ~ . . . | . . . ~ . . . | |||||||||||
| 특별위로금 입금계좌 | 은행명 : 계좌번호 : (예금주: ) | ||||||||||||
| 「경찰공무원 보건안전 및 복지 기본법」 제12조 및 같은 법 시행령 제11조제4항에 따라 특별위로금을 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) ( )장 귀하 | |||||||||||||
| 첨부서류 | 공무상요양 승인결정서 사본 | ||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | |||||||||||||
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