가정폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법 시행령
별표·별지4건 · 보관 4건
| ■가정폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법 시행령 [별지 제3호서식] | |||||||||||||||
| 신변안전조치 (변경[ ], 추가[ ], 연장[ ]) 청구서 | |||||||||||||||
| ※ [ ]에는 해당하는 곳에 √표를 합니다. | |||||||||||||||
| 관련 사건번호 | |||||||||||||||
| 청구인 | 성명 | 직업 | |||||||||||||
| 생년월일 | 전화번호 | ||||||||||||||
| 주소 | |||||||||||||||
| 신변안전조치 대상자와의 관계 | |||||||||||||||
| 신변안전조치대상자 | 성명 | 직업 | |||||||||||||
| 생년월일 | 전화번호 | ||||||||||||||
| 주소 ([ ] 주거지, [ ] 현재지) | |||||||||||||||
| 가정폭력행위자와의 관계 | |||||||||||||||
| 근거 | 가정폭력행위자를 상대방 당사자로 하는 가정보호사건, 피해자보호명령사건 및 그 밖의 가사소송절차 참석 [ ] 자녀에 대한 면접교섭권 행사 [ ] 기타 [ ] | ||||||||||||||
| 청구내용 (기존 신변안전조치, 변경조치 등) | |||||||||||||||
| 첨부서류 | |||||||||||||||
| 「가정폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제55조의2제5항 및 같은 법 시행령 제4조제1항 또는 제2항에 따라 위와 같이 신변안전조치를 (변경, 추가, 연장) 청구합니다. | |||||||||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||||||
| 주소 | |||||||||||||||
| 청구인 성명 | (서명 또는 인) | ||||||||||||||
| ○○○○법원 (○○지원) 귀하 | |||||||||||||||
| 처 리 절 차 | |||||||||||||||
| 청구서 작성 | | 접 수 ㆍ 검 토 | | 요 청 | | 접 수 ㆍ 검 토 | | 요 청 | | 해당 조치 | |||||
| 청구인 | 법 원 | 검 사 | 관할 경찰서장 | ||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | |||||||||||||||
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