가정폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법 시행령

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서식 제1호신변안전조치 청구서표로 보기 hwp 내려받기

서식 제2호신변안전조치 요청서표로 보기 hwp 내려받기

서식 제3호신변안전조치(변경, 추가, 연장)청구서표로 보기 hwp 내려받기

서식 제4호신변안전조치 이행 통보서표로 보기 hwp 내려받기

■가정폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법 시행령 [별지 제2호서식]
신변안전조치 요청서
관련 사건번호

신변안전 조치대상자	성명				직업
	생년월일				전화번호
	주소 ([ ] 주거지, [ ] 현재지)
	가정폭력행위자와의 관계
	근거	1. 가정폭력행위자를 상대방 당사자로 하는 가정보호사건, 피해자보호명령사건 및 그 밖의 가사소송절차 참석 ( ) 2. 자녀에 대한 면접교섭권 행사 ( ) 3. 기타 ( )

요청사유	[ ] 직권, [ ]청구(○○○)
요청조치	[ ] 신규 [ ] 연장 [ ] 추가 [ ] 변경		1. 피해자 보호시설이나 치료시설 등으로의 인도 ( )
			2. 출석ㆍ귀가 시 또는 면접교섭권 행사 시 동행 ( )
			3. 주거에 대한 주기적 순찰 ( )
			4. CCTV의 설치 ( )
			5. 그 밖에 피해자의 신변안전에 필요하다고 인정되는 조치 ( )
요청기간
「가정폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제55조의2제5항 및 같은 법 시행령 ([ ] 제2조제1항 또는 제4조제3항, [ ] 제5조제1항)에 따라 위와 같이 신변안전조치를 요청합니다.
년 월 일
○○법원 (○○지원) 판사 ○ ○ ○ 또는 ○○○○검찰청 (○○지청) 검사 ○ ○ ○						(서명 또는 인)
○○○○검찰청 (○○지청) 검사 또는 ○○○○경찰서장				귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

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