학교 밖 청소년 지원에 관한 법률 시행규칙
별표·별지3건 · 보관 3건
| ■ 학교 밖 청소년 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2026. 3. 17.> | ||||||||||||||
| 학교 밖 청소년 건강진단 신청서 | ||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간 30일 | ||||||||||||
| 건강진단 대상자 | 성명 | 주민등록번호(외국인은 외국인등록번호) | ||||||||||||
| 주소 (전화번호: ) | ||||||||||||||
| 전자우편 주소 | ||||||||||||||
| 보호자 (친권자, 법정대리인 또는 사실상 학교 밖 청소년을 양육하는 사람) | 성명 | 생년월일 | ||||||||||||
| 주소 (전화번호: ) | ||||||||||||||
| 청소년 지도자 | 성명 | 생년월일 | ||||||||||||
| 주소 (전화번호: ) | ||||||||||||||
| 「학교 밖 청소년 지원에 관한 법률」 제11조의2 및 같은 법 시행규칙 제5조의3제3항에 따라 위와 같이 학교 밖 청소년 건강진단을 신청합니다. | ||||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||
| 성평등가족부장관, 특별시장ㆍ광역시장ㆍ특별자치시장 ㆍ도지사ㆍ특별자치도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장 | 귀하 | |||||||||||||
| 신청인 제출서류 | 1. 학교 밖 청소년임을 증명하는 서류 2. 건강진단 대상자의 동의서(보호자 또는 청소년지도자가 신청하는 경우만 해당합니다) | 수수료 없 음 | ||||||||||||
| 담당 공무원 확인사항 | 건강진단 대상자의 주민등록표 등본 | |||||||||||||
| 행정정보 공동이용 동의서 | ||||||||||||||
| 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 이를 제출해야 합니다. | ||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||
| 처리절차 | ||||||||||||||
| 신청서 작성 | | 접수 | | 검토 | | 결재 | | 통보 | ||||||
| 신청인 | 처리기관 : 성평등가족부, 시ㆍ도/시ㆍ군ㆍ구 | |||||||||||||
rhwp 0.8.2 (2dced7bfe10c6597cead634264c7c1781c01f1e7)로 변환 · 2026-10-11T06:49:28Z — 표 밖의 문단·이미지·수식은 옮겨지지 않습니다. 원본이 필요하면 위의 내려받기를 쓰세요 또는 PDF 원본 ↗