전문의의 수련 및 자격 인정 등에 관한 규정 시행규칙
별표·별지14건 · 보관 11건 · 미완 3건
별표 제1호삭제 <2016. 12. 27.>삭제
별표 제2호삭제 <2016. 12. 27.>삭제
별표 제3호삭제 <2016. 12. 27.>삭제
| ■ 전문의의 수련 및 자격 인정 등에 관한 규정 시행규칙 [별지 제6호서식] <개정 2022. 11. 22.> | ||||||||||||||
| 전문의 자격시험 응시원서 | ||||||||||||||
| 응시자 기본 인적사항 | 수험번호 | 성명(한글) (한자) | 사 진 3.5㎝×4.5㎝ ※ 원서 제출 전 6개월 이내에 모자 등을 쓰지 않고 촬영한 천연색 상반신 정면 사진 (인터넷 접수시 50킬로바이트 이하 jpg파일) | |||||||||||
| 면허번호 | 면허취득일 | |||||||||||||
| 응시과목 | 생년월일 | |||||||||||||
| 전자우편 | 긴급연락처(휴대폰) | |||||||||||||
| 응시구분 [ ] 1차 응시 [ ] 1차 면제 | 전공의 등록번호 | |||||||||||||
| 현 주소 | ||||||||||||||
| 학력 및 병력 | 학위 | 학위 종류 | 취득 연월일 | 대학 | ||||||||||
| 학사 | ||||||||||||||
| 석사 | ||||||||||||||
| 박사 | ||||||||||||||
| 타과 전문의 자격 소지 여부 | 전문과목 | 전문의 자격번호 | 자격취득 연월일 | |||||||||||
| 병력 | 군별 | 계급 | ||||||||||||
| 복무기간 | 면제 또는 미필 사유 | |||||||||||||
| 인턴 및 레지던트 과정 | 과정 | 수련기간 | 수련병원(수련기관) | 지도전문의 | 연한 | |||||||||
| 인턴 | ~ | |||||||||||||
| 레지던트(1년차) | ~ | |||||||||||||
| 레지던트(2년차) | ~ | |||||||||||||
| 레지던트(3년차) | ~ | |||||||||||||
| 레지던트(4년차) | ~ | |||||||||||||
| 「전문의의 수련 및 자격 인정 등에 관한 규정 시행규칙」 제11조제2항에 따라 응시원서를 제출하며, 본인이 위에 기재ㆍ표기한 사항은 사실과 다르지 않음을 확인합니다. | ||||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||||
| 응시자 | (서명 또는 인) | |||||||||||||
| 귀하 | ||||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | ||||||||||||||
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